📚 Guias clínicas de referência

A gravidez dura, em média, 280 dias (40 semanas) a partir do primeiro dia da DUM — 9 meses de calendário ou 10 meses lunares. Expressa-se sempre em semanas completas.

Regras para estimar a DPP: Wahl (DUM+10 dias, -3 meses) · Naegele (DUM+7 dias, -3 meses) · Pinard (último dia da menstruação+10 dias, -3 meses; a menos utilizada).

No prontuário a DPP é calculada com Naegele ou Wahl e é sempre editável; Pinard figura apenas como referência neste guia.

Correção por ultrassonografia: se diferir da margem aceita, prioriza-se a IG por ultrassonografia — mais confiável quanto mais precoce (máxima precisão no 1º trimestre).

Avaliação sistemática por parâmetro (normal/leve/moderada/grave) para detectar deterioração clínica a tempo:

Baixo risco: sem fatores identificáveis, seguimento padrão.

Moderado: idade materna 35-39 anos, sobrepeso/obesidade, antecedente adverso, anemia leve, IST tratada.

Alto risco: <15 ou >35-40 anos, gestação múltipla, óbito fetal prévio, pré-eclâmpsia prévia, HAS crônica, diabetes, cardiopatias, doença renal/pulmonar crônica, autoimune, anemia moderada/grave, IST/HIV/hepatite, TB ativa, malformação uterina, placenta prévia, DPP, RCF, oligo/polidrâmnio, violência sexual, uso de substâncias.

Reavaliar a cada consulta.

dTpa: internacional 27-36 sem, nacional (PAI) 16-20 sem. COVID-19: internacional qualquer trimestre, nacional a partir de 20 sem. VSR materna: 28-36 sem (não incorporada ao esquema nacional). Antigripal: qualquer trimestre.

Contraindicadas (vivas atenuadas): tríplice viral, varicela, febre amarela (exceto alto risco), zóster, BCG, rotavírus oral.

• Ácido fólico: 400–800 µg/dia padrão desde a pré-concepção. 4 mg/dia (ACOG) ou 5 mg/dia (NICE) até 12 sem com antecedente de defeito do tubo neural, epilepsia, obesidade ou DM. Com MTHFR: ácido fólico padrão, com a mesma dose (CDC, única forma comprovada para prevenir DTN; o metilfolato não o substitui)
• Ferro: 30–60 mg/dia profilaxia (OMS). Anemia: 120 mg/dia de ferro elementar até normalizar a Hb, depois profilaxia. Hb <7 g/dL: ferro IV a partir do 2º trimestre e avaliar transfusão segundo a clínica
• Cálcio: necessidade 1000 mg/dia (1300 em menores de 19 anos), igual a fora da gestação (IOM 2011). OMS: 1,5–2 g/dia em populações com baixa ingestão para prevenir pré-eclâmpsia. Cochrane 2025 (Cluver, 10 ensaios, 37.504 mulheres): sem diferença em pré-eclâmpsia nos ensaios grandes. A critério do médico; separar do ferro
• Vitamina D: 20–29 ng/mL: suplementar a critério do médico (1000–2000 UI/dia); deficiência <20: 2000–4000 UI/dia. Sem dosagem: a Endocrine Society 2024 sugere suplementação empírica; a OMS 2020, não suplementar de rotina
• Ômega-3 (DHA): 200–300 mg/dia na população geral. Com risco de parto pré-termo: 500–1000 mg/dia de DHA+EPA antes de 20 sem (Cochrane 2018: 42% menos pré-termo <34 sem)
• Iodo: suplemento de 150 µg/dia (iodeto de potássio) desde a pré-concepção; meta de ingestão total 250 µg/dia (ATA). Evitar suplementos >500 µg/dia

1º trimestre: hemograma, tipagem sanguínea/Rh/Coombs indireto, VDRL/RPR+confirmatório, HIV, HBsAg, glicemia, ureia/creatinina/ác. úrico, perfil hepático, TSH conforme risco, urina/urocultura.

2º trimestre (24-28 sem): hemograma, TOTG 75g, HbA1c se risco, repetir VDRL/HIV, toxoplasmose, urina.

3º trimestre (35-37 sem): hemograma, coagulograma, glicemia, função renal/hepática, swab para SGB.

1º trimestre (5-14 sem): USG precoce + estudo especial 11-14 sem (TN, osso nasal, ducto venoso, Doppler de artérias uterinas).

2º trimestre (18-24 sem): morfológica completa, placenta, LA, cervicometria conforme risco.

3º trimestre (32 sem+): crescimento, LA, apresentação, Doppler/perfil biofísico conforme indicação.

• Sinais vitais: em toda consulta
• Altura uterina: a partir do 4º mês
• BCF: Doppler a partir do 4º mês, Pinard a partir do 6º mês
• Manobras de Leopold: a partir do 6º-7º mês
• Exame genital: 1ª consulta e no 8º mês

Detecção de batimentos: USG tempo real 6-8 sem, Doppler a partir de 12 sem, estetoscópio a partir de 20 sem.

Movimentos fetais: percebidos a partir de 18-20 sem (nulípara).

Autodetecção: 4 movimentos na 1ª hora = normal, ou até 10 em 12h · ou 30min após cada refeição, somando 10+.

Se não forem alcançados 10 em 12h, ou perda de líquido/contrações: procurar atendimento.

Sinais de alarme: sangramento, corrimento fétido, diminuição de movimentos, dor abdominal intensa, contrações antes do termo, febre, cefaleia intensa/visão turva, edema súbito, dificuldade respiratória, perda de líquido.

Restrições: tabaco, álcool, drogas, radiação desnecessária, medicação sem indicação.

O risco teórico de um método é sempre menor do que o de uma gravidez não planejada. Direito de escolher livremente, sem coerção.

Opções: preservativo, anel, injetável, pílulas, DIU de cobre/hormonal, implante, esterilização, adesivo.

Métodos com estrogênio contraindicados nos primeiros 6 meses de amamentação.

Segura e recomendada: ≥150 min/sem de atividade aeróbica moderada (caminhada, natação, bicicleta ergométrica, yoga/pilates pré-natal).

Evitar: esportes de contato/risco de queda.

Contraindicações: APP, placenta prévia após sem 26, RPM, RCF, cardiopatia grave, anemia grave.

OMS: mínimo de 8 contatos (antes de 12, depois 20/26/30/34/36/38/40 sem). Nacional (MSPyBS): mínimo de 4 (antes de 12, 22-26, 27-32, 36-38 sem).

Baixo risco: mensal até 28 sem, a cada 2-3 sem até 35-36, semanal no último mês.

Custo energético total ~80.000 kcal, ~300 kcal/dia extra.

Ganho conforme IMC: baixo peso 12.5-18.0kg · normal 11.5-16.0kg · sobrepeso 7.5-11.5kg · obesidade 6.0kg.

Distribuição: 500g/mês (1T) · 1000g/mês (2T) · 1500g/mês (3T). Macros: 55% carboidratos, 15% proteínas, 30% gorduras.

PAM = (PAS + 2×PAD) / 3

• PAM ≥105: alerta para HAS gestacional/pré-eclâmpsia, avaliar proteinúria/função hepatorrenal
• PAM >90 no 1º trimestre (≤14 sem): maior risco, considerar AAS profilático
• PAM >90 fora do 1º trimestre: vigilância habitual

Por percentil (PFE): PIG grave/RCF <P3 · RCF P3-P10+Doppler alterado · PIG P3-P10+Doppler normal · AIG P10-P90 · GIG limítrofe P90-P97 · GIG significativo ≥P97.

Por peso ao nascer (OMS): extremo baixo <1000g · muito baixo 1000-1499g · baixo <2500g · normal 2500-3999g · macrossomia ≥4000g · grave ≥4500g.

Classificação:

• Crônica: PA ≥140/90 prévia à gravidez ou diagnosticada antes da semana 20
• Gestacional: PA ≥140/90 após sem 20, sem proteinúria nem disfunção de órgão
• Pré-eclâmpsia: PA ≥140/90 após sem 20 + proteinúria (≥0.3g/24h) ou ≥1 critério de gravidade, mesmo sem proteinúria
• Crônica com pré-eclâmpsia sobreposta: piora + nova proteinúria/disfunção de órgão
• Eclâmpsia: convulsões tônico-clônicas em pré-eclâmpsia, sem outra causa neurológica

Critérios de gravidade (≥1 confirma pré-eclâmpsia grave): PA ≥160/110 em 2 medidas com 15min de intervalo, trombocitopenia <100.000, transaminases em dobro, creatinina >1.1 ou duplicada, edema pulmonar, sintomas neuro-visuais novos.

Profilaxia (alto risco): AAS 100-150mg/dia VO à noite, de sem 12-16 até sem 36. Cálcio elementar 1.5-2.0g/dia se baixa ingestão.

Tratamento crônico (PA >140/90): Labetalol 100-400mg VO c/8-12h (máx 2.400mg/dia) · Alfametildopa 250-500mg VO c/6-8h · Nifedipino retard 20-60mg VO c/12-24h.

⚠️ Contraindicados: IECA, BRA, inibidores da renina.

Crise hipertensiva (≥160/110): Labetalol IV bólus 20mg → 40mg → 80mg c/10min (máx 300mg) · Hidralazina IV bólus 5-10mg c/20min (máx 20mg) · Nifedipino oral 10-20mg (não sublingual).

Indicação: pré-eclâmpsia com critérios de gravidade, e eclâmpsia.

Dose: ataque de 4-6g IV em 100mL SF 0.9% em 15-20 min → manutenção 1-2g/hora IV contínua por 24h pós-parto ou pós-última convulsão.

Monitorização: reflexo patelar presente, FR >12-14/min, diurese >30mL/h.

⚠️ Sinais de intoxicação: FR<12rpm, arreflexia patelar, oligúria <30mL/h, bloqueio AV.

⚠️ Antídoto — Gluconato de Cálcio 10%, dois padrões vigentes (equivalentes em cálcio elementar disponível, não contraditórios):

• Norma nacional (MSPyBS Paraguai, Código Vermelho 2ª ed. 2021): Gluconato de Cálcio 10% — 1g (10mL) IV lento em 3 min.
• Padrão internacional avançado / reanimação (AHA · Universidade de Antioquia · OPAS): Gluconato de Cálcio 10% — 3g (30mL) IV, ou alternativamente Cloreto de Cálcio 10% — 1g (10mL) IV.

A diferença não é um erro de dose: 1g de gluconato de cálcio fornece ~93mg de cálcio elementar, enquanto 1g de cloreto de cálcio fornece ~272mg — por isso o esquema internacional de reanimação avançada usa um volume maior de gluconato (3g/30mL) para igualar o cálcio elementar fornecido por 1g de cloreto. Qual usar? Norma nacional para o sinal isolado de intoxicação (FR<12, arreflexia, oligúria); esquema internacional diante de parada cardiorrespiratória franca por hipermagnesemia.

Particularidades da RCP na gestante: deslocamento uterino manual à esquerda contínuo (ou decúbito lateral esquerdo 15-30°) desde o início, para aliviar a compressão aortocava; compressões torácicas um pouco mais altas no esterno; desfibrilação com as mesmas energias que fora da gravidez (não é contraindicada).

Limiar de altura uterina (fundo ao nível ou acima da cicatriz umbilical, ≈20 semanas): a partir daqui o útero gravídico gera compressão aortocava suficiente para invalidar a eficácia das compressões torácicas — este é o limiar de ação, definido pelo benefício materno, não pela viabilidade fetal.

≥22-24 semanas é um limiar distinto e posterior: o de viabilidade fetal — uma consideração secundária sobre o resultado esperado do neonato, não sobre se cabe realizar a histerotomia.

Regra dos 4-5 minutos: se não houver retorno da circulação espontânea (RCE) aos 4 minutos de RCP de alta qualidade, iniciar a incisão da cesárea/histerotomia perimortem in situ (não transferir para o centro cirúrgico) para alcançar o nascimento por volta do minuto 5. O objetivo primário é materno: esvaziar o útero melhora o retorno venoso e a eficácia das compressões.

Elevação lipídica fisiológica na gravidez — sem rastreamento rotineiro. Direcionado a: história familiar de DCV precoce, obesidade pré-gestacional, diabetes/pré-eclâmpsia prévia, hipertrigliceridemia grave.

Tratamento: 1ª linha dieta/exercício. Estatinas: FDA (2021) retirou a contraindicação absoluta, uso individualizado em risco muito alto. Sequestrantes de ácidos biliares (únicos aprovados na gravidez): Colestiramina, Colestipol, Colesevelam. Ômega-3: reduz o risco de parto pré-termo (Cochrane 2018).

Diagnóstico: prurido palmoplantar noturno, sem lesão cutânea primária. Laboratório: bilirrubina, TGO/TGP, FA, GGT.

Critério nacional (MSPBS 2018): Baixo risco — ácidos biliares 10–19 μmol/L com enzimas normais → ambulatorial, controle semanal, finalização eletiva 36–37 sem. Risco moderado — ácidos biliares 20–39 e/ou TGO/TGP até 2× → ≥28 sem internação e controle a cada 72 h; sem resposta, manejar como alto; finalização 36–37 sem (Sugestão CaVeSal®: o manual não fixa semana para este grupo). Alto risco — ácidos biliares ≥40 e/ou enzimas >2× (>80 UI/L) e/ou sem resposta → internação sempre; <34 sem: UDCA até dose máxima e, sem melhora, maturação pulmonar e finalização; ≥36 sem: finalizar.

Referência regional (MINSAL Chile 2015): anictérica → 38 sem · ictérica (bilirrubina >1,2 + enzimas) → 36 sem. Referência internacional (RCOG 2022): diagnóstico ≥19 μmol/L · 40–99 → 38–39 sem · ≥100 → 35–36 sem (considerar antecipar).

Tratamento: ácido ursodesoxicólico 10–16 mg/kg/dia em 2 tomadas (início 900 mg/dia, máximo 1200 mg/dia) + vitamina K se a colestase for prolongada. Seguimento: perfil hepático, ácidos biliares e TP a cada 1–2 sem; CTG a cada 3–7 dias.

⚠️ Interromper diante de qualquer sinal de comprometimento fetal, independentemente da via ou IG.

Diagnóstico: dinâmica uterina regular (≥4/20min) + modificações cervicais, 22-36+6 sem.

USG TV: CCU >30mm afasta APP · CCU <25mm risco elevado · 20-30mm → biomarcadores (fibronectina fetal/PAMG-1).

Tocólise (22/24-33+6 sem): Nifedipino (1ª linha) ataque 10-20mg c/20min → manutenção c/6-8h · Atosiban (NICE/RCOG) · Indometacina (antes de sem 32, não combinar com MgSO4 nem com nifedipino).

Cortes por diretriz: ACOG sem 24-33+6 (tardio 34-36+6) · FIGO/OMS 24-34+6 · NICE oferecer 24-33+6, considerar 34-35+6.

Esquemas: Betametasona 12mg IM c/24h (2 doses) · Dexametasona 6mg IM c/12h (4 doses).

Resgate: se passaram >14 dias, IG <34 sem, risco iminente em 7 dias. Na RPM, o ACOG considera a evidência insuficiente a favor ou contra: pode ser considerado, sem atrasar o parto.

Cortes por diretriz: ACOG antes de sem 32 · NICE antes de sem 30 (considerar 30-33+6) · FIGO/OMS antes de sem 32 (algumas estendem a <34 se iminente).

Esquema: ataque de 4g IV em 20-30 min → manutenção 1g/hora até o parto ou 24h.

⚠️ Antídoto (ver detalhe completo em "Sulfato de magnésio — Prevenção e manejo de convulsões"): norma nacional Gluconato de Cálcio 10% 1g (10mL) IV lento em 3 min · padrão internacional de reanimação avançada 3g (30mL), ou Cloreto de Cálcio 10% 1g (10mL) — mesma concentração, maior volume de gluconato para igualar o cálcio elementar fornecido pelo cloreto.

Definições por sociedade: ACOG PB 217 / NICE / FIGO: rotura das membranas antes do início do trabalho de parto; pré-termo (RPMP) se antes de 37 0/7 sem. Consenso FASGO: pelo menos 2 h antes do início do trabalho de parto. Diretriz colombiana (2015): mais de 1 h antes do início do trabalho de parto.

Latência: tempo entre a rotura e o início do parto. RPM prolongada: mais de 24 h.

Epidemiologia: RPMP em 2-3 % das gestações e RPM a termo em 8 % (ACOG PB 217).

Periviabilidade: 20 0/7-25 6/7 sem. Sobrevida na alta: 23 sem 23-27 %, 24 sem 42-59 %, 25 sem 67-76 % (ACOG/SMFM OCC No. 6, 2017; dados dos EUA, Inglaterra e Austrália anteriores a 2017).

Tabla propia CaVeSal® · Baseado em: ACOG PB 217 (2020) · Consenso FASGO (2018; atualização 2022) · Rev Colomb Obstet Ginecol 2015;66(4) · ACOG/SMFM OCC No. 6 (2017).

Clínica: saída de líquido claro (>90% de confiabilidade se visualizada pelo orifício cervical externo).

Testes não invasivos: nitrazina (pH>6.5), cristalização (Fern test), ureia/creatinina vaginal (complementar, baixo custo; pontos de corte não padronizados; não adotado pelas diretrizes ACOG, RCOG, NICE nem FIGO) e biomarcadores. PAMG-1 (AmniSure) é o teste não invasivo de referência em casos duvidosos, por sua maior especificidade; IGFBP-1 + AFP (AmnioQuick Duo+) tem acurácia comparável. Interpretar junto com a avaliação clínica.

Amniocentese: hoje reservada para casos selecionados por ser invasiva. Utilidades: (1) diagnóstico definitivo de RPM com índigo carmim ou fluoresceína; (2) infecção intra-amniótica subclínica (20-34 sem): glicose, Gram, cultura aeróbios/anaeróbios e micoplasmas; (3) maturidade pulmonar — alternativa não invasiva: quantusFLM (análise de textura pulmonar fetal por ultrassonografia; sensibilidade 74-86 %, especificidade 87-89 %; na RPM os dados são mais limitados), útil quando há dúvida sobre o momento de interromper.

⚠️ Azul de metileno CONTRAINDICADO: foi usado no passado, mas causa atresia intestinal, metemoglobinemia e hemólise fetal. Não usar.

Fontes: Protocolo RPM Clínic/BCNatal · Palacio, metanálise PAMG-1/IGFBP-1 · Eleje (AmnioQuick Duo+) · Bonet-Carne, UOG 2015 · Palacio, AJOG 2017.

• Pré-viável (<22-24 sem): oferecer interrupção ou conduta expectante, com aconselhamento (SMFM #71, GRADE 1C). ATB de latência a considerar de 20 a 23+6 sem (2C) e recomendados a partir de 24 sem (1B). Corticoides e MgSO4 apenas quando se planejar reanimação neonatal (1B). Conduta expectante antes de 24 sem: morbidade materna 60,2 % vs 33 % e grave 12 % vs 5 % (ACOG 2025).
• Pré-termo distante (24-33+6): expectante internada, maturação pulmonar completa, MgSO4 neuroprotetor se <32 sem, ATB de latência obrigatório, tocólise restrita a 48h.
• Pré-termo tardia (34-36+6): conduta expectante ou proceder ao parto (ACOG PB 217). PPROMT: sepse neonatal sem diferença (2 % vs 3 %); com parto imediato, mais desconforto respiratório (8 % vs 5 %) e mais cesáreas (26 % vs 19 %). Expectante até sem 37 apenas sem infecção e com vigilância rigorosa.
• A termo (≥37): indução dentro de 12-24h.

Padrão (7 dias, 24-34 sem): Dias 1-2 IV: Ampicilina 2g c/6h + Eritromicina 250mg c/6h. Dias 3-7 oral: Amoxicilina 250mg c/8h + Eritromicina 333mg c/8h (ACOG PB 217; o MSPyBS 2018 usa amoxicilina 500mg).

Alternativo: Ampicilina 2g IV c/6h x48h → Amoxicilina 250mg VO c/8h x5d (MSPyBS: 500mg) + Azitromicina 1g VO dose única.

⚠️ Evitar Amoxicilina+Clavulanato (ECN neonatal).

Interrupção imediata: corioamnionite, DPP, sofrimento fetal, trabalho de parto estabelecido, óbito.

NVG: fisiológico, até 80%, sem 4-9 a 16-20. HG: grave, 0.3-2%. Tríade: vômitos incoercíveis + perda >5% do peso + cetonúria/distúrbio hidroeletrolítico.

Escore PUQE (24h, 3 perguntas, 1-5pts): ≤6 leve · 7-12 moderada · ≥13 HG grave (hospitalar).

1ª linha: Piridoxina B6 10-25mg c/6-8h · Doxilamina+Piridoxina 2 comp/noite.

2ª linha: Dimenidrinato, Metoclopramida (<5 dias), Prometazina.

3ª linha: Ondansetrona (a partir de sem 10) · Metilprednisolona (último recurso, >10 sem).

⚠️ Regra de ouro: Tiamina B1 100mg IV antes/junto com a primeira infusão glicosada — previne Wernicke.

Métodos: MBV/SDP (preferido) · ILA (4 quadrantes).

Clássicos: Oligoâmnio ILA<5/MBV<2 · Normal 5.1-24.9/2.1-7.9 · Polidrâmnio ILA≥25/MBV≥8.

Faixas limítrofes (zona inferior: Phelan 1987; zona superior: Sugestão CaVeSal®): Anidrâmnio=0 · Grave <1/<3 · Marginal inferior 5.1-8.0 (seguimento) · Normal fisiológico 8.1-18.0 · Marginal superior 18.1-24.9.

• SMFM #46: leve ILA 24,0-29,9 ou MBV 8-11 (65-70% dos casos) · moderado ILA 30,0-34,9 ou MBV 12-15 (20%) · grave ILA ≥35 ou MBV ≥16 (<15%)
• ISUOG 2024: leve ILA 25-30 · moderado 30,1-35,0 · grave ≥35,1
• Quanto maior a gravidade, maior a probabilidade de anomalia fetal subjacente; o grave deve ter o parto em centro terciário (SMFM).

Oligoâmnio: maternas (insuficiência placentária, HAS, SAF, desidratação, fármacos) · fetais (anomalias urinárias, RCF, pós-datismo) · ovulares (RPM, STFF doador).

Polidrâmnio: maternas (diabetes) · fetais (GI, SNC, neuromusculares, cardíacas, cromossômicas) · ovulares (STFF receptor) · idiopático 50-60%.

Checklist estruturado por sistema, 18-24 semanas, imediatamente após o rastreamento FMF do 2º trimestre.

SNC: cavo do septo pelúcido (ausente ⚠️), tálamos simétricos, forma craniana (sinal do "limão"/"morango" ⚠️), átrio ventricular lateral (normal <10mm · leve 10-15mm · grave >15mm, medido ao nível do glomus do plexo coroide), cisterna magna (normal 3,0-10,0mm; <2-3mm obliterada, >10mm megacisterna magna), prega nucal no 2T (válida 15,0-20,6 sem, normal <6,0mm), sinal da banana e agenesia do vermis cerebelar. Cisterna magna obliterada + sinal da banana orientam para espinha bífida aberta — correlacionar com a coluna.

Face: órbitas, nariz, maxila, palato (corte coronal retronasal) e lábio superior. Diâmetros orbitários: razão DII/DIO >0,40 hipertelorismo, <0,25 hipotelorismo (regra dos terços).

Coluna: continuidade óssea em corte longitudinal + axial, e pele suprajacente íntegra.

Tórax e coração (+ HDC): situs, corte de 4 câmaras, simetria ventricular/atrial, septo interventricular (CIV), vias de saída, corte de 3 vasos e traqueia, arco aórtico. Índice cardiotorácico por área: normal 0,25-0,33, cardiomegalia >0,35. Hérnia diafragmática congênita: bolha gástrica intratorácica, lado (Bochdalek esq. ~85%), O/E LHR <25% grave · 25-44,9% moderada · ≥45% favorável.

Abdome: estômago (descartar "dupla bolha" — atresia duodenal, ~30% de associação com T21), parede abdominal/cordão (onfalocele vs. gastrosquise), pielectasia renal (<33 sem obstrutiva >10,0mm; ≥33 sem obstrutiva >10,0mm com corte normal distinto <7,0mm), rins (agenesia uni/bilateral, displasia multicística), artéria umbilical única, megabexiga no 2T/3T (≥16 sem, patológica se diâmetro longitudinal > [IG em semanas + 12]mm) e sinal do "buraco de fechadura" (VUP).

Membros: 3 segmentos por membro (úmero/rádio-ulna/mão; fêmur/tíbia-fíbula/pé) para não omitir defeitos de redução, polidactilia (marcador leve de T13/Meckel-Gruber/Bardet-Biedl se isolada) e pé torto congênito.

Placenta, cordão, LA, colo: localização placentária (inserção baixa <20mm do OCI) e local de inserção do cordão (marginal "em raquete" vs. velamentosa — risco de vasa prévia, confirmar com Doppler colorido).

Espectro de acretismo placentário (PAS: acreta/increta/percreta). Principal fator de risco: cesárea prévia + placenta prévia/inserção baixa anterior.

⚠️ Regra de ouro: diante de sinais de acretismo, nunca realizar a dequitação manual — deixar a placenta in situ e proceder à histerectomia em bloco, em centro de Nível III-IV, com cesárea programada entre 34+0-35+6 semanas.

Fatores de risco: número de cesáreas prévias, curetagens uterinas prévias, cirurgia uterina prévia (miomectomia), antecedente de síndrome de Asherman — além de placenta prévia/inserção baixa e idade materna >35 ou FIV, já registrados em Morfologia e Antecedentes.

Sinais ecográficos 2D: desaparecimento da zona clara, afinamento miometrial (<1mm), lacunas placentárias irregulares (aspecto de "queijo suíço"), interrupção da interface vesicouterina, abaulamento placentário (bulging) em direção à bexiga, massa exofítica focal.

Sinais no Doppler colorido: hipervascularização uterovesical e subplacentária, vasos em ponte (bridging vessels), vasos alimentadores de lacunas, acometimento dos paramétrios.

Classificação FIGO (confirmação cirúrgica/histopatológica): Grau 1 (Accreta) · Grau 2 (Increta) · Grau 3a (Percreta limitada à serosa uterina) · Grau 3b (Percreta com invasão vesical) · Grau 3c (Percreta com invasão de outros tecidos/órgãos pélvicos: ligamento largo, parede vaginal, parede pélvica lateral ou outro órgão, com ou sem invasão vesical). Jauniaux E, et al. FIGO, Int J Gynecol Obstet 2019;146:20-24.

⚠️ A Probabilidade e a Extensão são calculadas com a "Classificação CaVeSal" — um esquema de pontuação próprio da equipe (não é um score FIGO/ISUOG/ACOG publicado) que combina fatores de risco + sinais 2D + sinais Doppler. A Classificação FIGO é um dado à parte, de confirmação cirúrgica/histopatológica — não substitui nem deve ser confundida com a Classificação CaVeSal.

Diagnóstico pré-natal (WAPM/PMF 2026): a gravidez na cicatriz de cesárea é um possível precursor do PAS — com cesárea prévia, ultrassonografia transvaginal precoce para localizar o sítio de implantação. No 2º-3º trimestre, ultrassonografia transabdominal e transvaginal combinadas (localização placentária, espessura e contorno miometrial, interface vesicouterina); marcadores: lacunas, abaulamento placentário, hipervascularização uterovesical e vasos em ponte, isolados ou combinados. A ultrassonografia 2D com Doppler colorido é a base; a ressonância é complementar (ultrassonografia inconclusiva, placenta não anterior ou não prévia, limitação técnica). Diante de suspeita de gravidez na cicatriz ou PAS: encaminhar a um centro perinatal com equipe multidisciplinar, hemoderivados, UTI adulto e neonatal e cirurgia pélvica complexa; o momento do parto é individualizado.

Modalidades: Completo (Manning, 5 variáveis, 10 pontos + NST) · Ecográfico puro (8 pontos, sem NST) · Abreviado (Clark: NST + líquido amniótico) · Vintzileos (graduado 0/1/2 + grau placentário de Grannum, até 12 pontos).

Variáveis: movimentos respiratórios fetais, movimentos corporais/de membros, tônus fetal, reatividade do NST, volume de líquido amniótico (+ grau placentário em Vintzileos).

A conduta depende da combinação pontuação × estado do líquido amniótico × IG, não apenas da pontuação total:

• 10/10 ou 8/10 com líquido normal: conduta expectante.
• 8/10 com oligoâmnio: ≥36-37 sem interromper; se pré-termo, Doppler diário.
• 6/10 com líquido normal: reavaliar em 12-24h (ou 2h segundo MSPyBS), ou interromper se a termo.
• 6/10 com oligoâmnio: interrupção se viabilidade assegurada.
• 4/10 com líquido normal: se <32 sem, repetir em 2h + corticoides + MgSO4 + Doppler de ducto venoso; cesárea apenas se persistir ou o Doppler descompensar.
• 4/10 com líquido diminuído: cesárea de urgência imediata, independente da IG.
• ≤2/10 (qualquer líquido): cesárea de urgência imediata, independente da IG ou do líquido.

Todos os marcadores são agudos, exceto placenta e líquido amniótico, que são marcadores crônicos — chave para interpretar uma pontuação baixa no contexto correto. Se a pontuação indicar interrupção e a IG for pré-termo, associar maturação pulmonar com corticoides.

FCF basal: taquicardia >160 bpm · bradicardia <110 bpm (mesmo critério da frequência cardíaca avaliada na morfologia do 2T — Tórax e coração).

Variabilidade: ausente, mínima, moderada ou saltatória.

Reatividade: regra 15×15 (≥32 semanas) ou 10×10 (<32 semanas).

Desacelerações: Dips I/II/III (Caldeyro-Barcia).

Ombros (shoulders) vs. overshoot — NÃO são sinônimos: os ombros são achado tranquilizador (aceleração breve antes/depois de uma desaceleração, integridade do barorreflexo autonômico); o overshoot é achado NÃO tranquilizador (aceleração exagerada/rígida após desaceleração, associada a hipóxia em desenvolvimento/acidose).

⚠️ Padrões morfológicos especiais — ondas lambda, padrão ômega: são analogias visuais informais, de uso didático/clínico frequente, que descrevem a silhueta do traçado, mas não são nomenclatura oficial da FIGO, ACOG nem NICHD. O Sinal W (Welt 1984) é diferente: corresponde sim a um padrão publicado com fonte própria verificada (desaceleração variável bifásica).

PIG constitucional: PFE/CA P3-P10, Doppler estritamente normal, baixo risco.

RCF precoce (<32 sem): isolado PFE/CA<P3 ou AU com fluxo ausente/reverso · ou combinado (≥2 de: PFE/CA<P10, IP-AU>P95, IP-AUt>P95).

RCF tardio (≥32 sem, 70-80% dos casos): isolado PFE/CA<P3 · ou combinado (≥2 de: PFE/CA<P10, queda >2 quartis, RCP<P5, IP-ACM<P5, IP-AUt>P95).

Estágio I (leve): PFE<P3, ou RCP<P5, ou IP-AUt>P95, ou IP-AU>P95 com diástole presente. Doppler a cada 7 dias. Finalização sem 37.

Estágio II (grave): fluxo diastólico ausente persistente na AU (ARED) >50% dos ciclos. Controle hospitalar, Doppler a cada 48-72h. Cesárea eletiva sem 34 (com maturação pulmonar prévia).

Estágio III: fluxo reverso persistente na AU, ou IP-DV>P95. Hospitalização estrita, Doppler a cada 24-48h. Cesárea sem 30 (maturação + neuroproteção com MgSO4).

Estágio IV: onda A reversa/ausente no DV, pulsações na veia umbilical, ou STV<3ms. Emergência contínua. Cesárea imediata a partir de sem 26 (ou limite de viabilidade).

Resumo dos cortes: sem 37-38 (PIG/Estágio I) · sem 34 (Estágio II) · sem 30-32 (Estágio III) · sem 26-28 imediata (Estágio IV).

HIV confirmado: TARV imediata independentemente de IG/CD4/CV. Esquema: TDF+FTC/3TC+Dolutegravir.

Via de parto: vaginal se CV indetectável · cesárea eletiva se CV>1000 na sem 36.

Profilaxia neonatal: zidovudina 4mg/kg c/12h por 4 semanas.

Tratamento: Penicilina G benzatina IM (única opção válida na gravidez). Primária/secundária/latente precoce: 2.4M UI dose única. Latente tardia: 2.4M UI semanal por 3 semanas.

Alergia: dessensibilização obrigatória. Reação de Jarisch-Herxheimer: monitorização fetal por 24h.

HBsAg+: imunoprofilaxia neonatal em 12h (vacina+HBIG). Se DNA-HBV>200.000 UI/mL ou HBeAg+: Tenofovir 300mg/dia a partir de sem 28.

Confirmar Anti-HCV+ com HCV-RNA. TV ~5-7% (até 11% com HIV). Sem profilaxia neonatal nem tratamento antiviral na gestação (contraindicados).

Confirmado (2 técnicas reagentes): TV ~5-10%. Benznidazol/nifurtimox contraindicados na gravidez. Recém-nascido: PCR de cordão + com 30 dias; se+, Benznidazol 5-7mg/kg/dia por 60d.

Avidez alta: indica infecção >16 sem antes do exame, não antes da concepção — calcular IG do exame−16sem para saber se poderia ter sido no 1º trimestre.

3 níveis de prevenção: 1️⃣ primária (higiene) · 2️⃣ secundária (mãe infectada: Espiramicina 1g c/8h, não atravessa a placenta) · 3️⃣ terciária (feto infectado confirmado por PCR de LA: mudar para Pirimetamina+Sulfadiazina+Ác. folínico, atravessa a placenta).

⚠️ Pirimetamina-Sulfadiazina contraindicada no 1T (teratogênico) e no último mês (kernicterus).

Duração: sem consenso único — a maioria mantém até o parto; há variantes com ciclos alternados de 3 semanas, ou outras que suspendem 2 semanas antes do parto.

IgG(-): vacina tríplice viral contraindicada na gravidez, vacinar no puerpério. IgM(+): Síndrome da Rubéola Congênita, risco>85% no 1T (catarata, cardiopatia, surdez). Sem tratamento específico. Notificação compulsória.

IgM(+) avidez baixa: TV 30-40%. Amniocentese com PCR se IG>21sem. Considerar Valaciclovir 8g/dia materno. Recém-nascido: PCR de urina/saliva em 3 semanas.

Rh(-): Coombs indireto no 1T e na sem 28. Negativo: profilaxia anti-D na sem 28 e no pós-parto. Positivo (sensibilizada): seguimento ativo de anemia fetal, sem profilaxia.

PSV-ACM em MoM: <1.29 normal · 1.29-1.49 anemia leve (vigilância) · ≥1.50 moderada-grave (cordocentese+transfusão urgente).

Espectrofotometria ΔDO450, válida a partir de sem 27. Zona 1 leve · Zona 2 moderada · Zona 3 grave (transfusão/interrupção). Antes de sem 27: gráfico de Queenan ou Doppler de ACM.

MoM≥1.50 antes de sem 35: cordocentese+transfusão intrauterina (repete a cada 2-4 sem). Após sem 35: considerar finalização em vez de transfusão. Risco de perda fetal pelo procedimento ~1-3%.

TSH na gestação (ATA 2017): usar a faixa de gestação do laboratório. Se não informada, limite superior 4,0 µUI/mL; o trimestre não muda mais o corte. Solicitar anti-TPO se a TSH for >2,5 no 1T (ATA 2017, rec. 28) ou >3,0 no 2T–3T (Sugestão CaVeSal®).

Zona cinzenta (Sugestão CaVeSal®): TSH >2,5 no 1T ou >3,0 no 2T–3T e ≤4,0: solicitar anti-TPO; se positivo, considerar levotiroxina. Os cortes 2,5 / 3,0 / 3,0 por trimestre eram os da ATA 2011 e da Endocrine Society 2012 (ETA 2014: 2,5 / 3,0 / 3,5); a ATA 2017 os substituiu.

Ensaios: CATS (Lazarus 2012; 21.846 mulheres, tratamento com ~13 semanas, QI aos 3 anos 99,2 vs 100,0) e Casey (2017; TSH ≥4,0, tratamento com ~17 semanas, QI aos 5 anos 97 vs 94) não mostraram benefício no neurodesenvolvimento. A associação de TSH alta com déficit cognitivo é observacional.

Hipotireóidea em tratamento: TSH na metade inferior da faixa; <2,5 é uma meta razoável. Hipotiroxinemia isolada (T4L baixa com TSH normal): não se trata de rotina.

Hipertireoidismo: PTU no 1T, metimazol no 2T–3T. Nunca iodo radioativo. No 1T uma TSH baixa pode ser fisiológica pela hCG.

Anti-TPO+ (>34 UI/mL) + TSH acima da faixa: Hashimoto, iniciar levotiroxina. Anti-TPO+ com TSH 2,5–4,0: considerar levotiroxina (ATA 2017). Anti-TPO+ com TSH normal: controle a cada 4–6 sem (risco 2–5x de hipotireoidismo gestacional). O ensaio TABLET (2019) não mostrou benefício da levotiroxina em eutireóideas com anti-TPO+.

Pré-concepção (ATA 2017): hipotireóidea tratada, ajustar para TSH entre o limite inferior e 2,5. FIV/ICSI com hipotireoidismo subclínico: levotiroxina com meta de TSH <2,5 (rec. 20). Gravidez confirmada em tratamento prévio: +25–30% da dose inicial.

Neurodesenvolvimento: CATS (2012) e Casey (2017) não mostraram benefício do tratamento do hipotireoidismo subclínico sobre o QI dos filhos.

Anti-Tg: anti-Tg positivo isolado também indica autoimunidade tireoidiana, mas a decisão de levotiroxina da ATA 2017 baseia-se no anti-TPO. Com anti-Tg positivo, controlar TSH ao confirmar a gravidez.

Cervicometria <25mm: progesterona vaginal 200mg/noite, controle a cada 2sem. <15mm: cerclagem de urgência se <23+6sem. Antecedente de incompetência: cerclagem profilática sem 12-14 + progesterona desde o início.

Parto pré-termo/colo curto: evidência sólida (ver guia de incompetência cervical).

Ameaça de aborto: controverso em geral (ACOG). Benefício mais claro apenas em ≥1 aborto prévio+sangramento (RR 1.08). Esquema: 400mg c/12h até sem 16.

Suporte lúteo em FIV/ICSI: prática padrão estabelecida, rotineira. 400mg c/12h vaginal.

Idade materna avançada isolada: sem evidência independente sólida.

Risco x10 na gravidez, x5 no puerpério (pico na 1ª semana), x4 com cesárea. ↑fibrinogênio/FVII-VIII-X/FvW/PAI. ↓Proteína S. Predileção por MMII esquerdo (May-Thurner + compressão uterina).

TVP: eco-Doppler venoso de MMII. TEP: triagem de 3 itens (sinais de TVP, hemoptise, TEP mais provável) → D-dímero e/ou angio-TC conforme resultado.

Critérios: ≥1 trombose ou ≥1 morbidade obstétrica + laboratório confirmado em 2 dosagens (12 sem de intervalo). Tratamento: AAS 100mg/noite + HBPM profilática desde o BCF até 42 dias pós-parto.

Planejamento pré-concepcional (ACR 2020, SMFM #64): SAF obstétrica sem trombose: aspirina em dose baixa + heparina profilática na gravidez e no puerpério. SAF trombótica: heparina em dose terapêutica; trocar varfarina por heparina antes da semana 6. Anticorpos antifosfolípides positivos sem critérios clínicos: aspirina em dose baixa. Aconselhamento com medicina materno-fetal e reumatologia ou hematologia.

Trombofilias hereditárias (ACOG PB 197): investigar apenas com antecedente pessoal de tromboembolismo ou familiar de primeiro grau com trombofilia de alto risco. Não de rotina na infertilidade (ASRM 2026). Não pedir MTHFR.

Momento: planejar a gravidez com lúpus inativo ou de baixa atividade por pelo menos 6 meses, com medicação compatível. Adiar se houve atividade grave recente ou dano orgânico grave.

Laboratório prévio: anticorpos antifosfolípides (anticoagulante lúpico, anticardiolipinas, anti-β2 glicoproteína I) e anti-Ro/SSA e anti-La/SSB; função renal e proteinúria.

Medicação (ACR 2020): manter ou iniciar hidroxicloroquina. Suspender micofenolato ≥6 semanas antes, metotrexato 1–3 meses antes e ciclofosfamida 3 meses antes. Compatíveis: hidroxicloroquina, azatioprina, tacrolimo, ciclosporina e prednisona em dose baixa. Aspirina em dose baixa desde o primeiro trimestre, idealmente a partir de 12 semanas, pelo risco de pré-eclâmpsia.

Anti-Ro/La positivos: risco de bloqueio cardíaco congênito; vigilância do ritmo fetal conforme protocolo. Com SAF: ver «Síndrome Antifosfolípide (SAF) e trombofilias».

Equipe: aconselhamento com medicina materno-fetal e reumatologia antes de buscar a gravidez. Alertado no CaVeSal® GYN (Pré-concepcional).

Escala de pontos (1-4 por fator). Escore 0: nada · 1-4: compressão pneumática · 5-6: HBPM · ≥7: HBPM+compressão.

Enoxaparina profilática ajustada ao peso (20-80mg/dia conforme kg). Terapêutica: 1mg/kg c/12h, mínimo de 3-6 meses + 6 sem de puerpério. DOACs contraindicados. Varfarina evitar no 1T e periparto.

Suspender HBPM profilática 12h antes de punção/cirurgia, terapêutica 24h antes. Reiniciar 12h pós-parto vaginal / 24h pós-cesárea.

Hemorragia ativa, plaquetas<50.000, ClCr<15, TP<40%, HAS grave persistente ≥4h.

Pega: boca >130°, lábio evertido, queixo colado, bochechas arredondadas. Livre demanda 8-12 mamadas/dia. Prevenção de fissuras: corrigir a pega, evitar sabonetes, o próprio leite após a mamada.

Quadro clínico: dor/eritema/calor localizado + febre ± sintomas gripais. S. aureus predominante. Não suspender a amamentação — esvaziamento frequente da mama afetada (mão/amamentação/bomba), continuar amamentando desse lado.

Antibioticoterapia (se sistêmica/persistente >12-24h apesar do esvaziamento):

• Cefalexina 500mg VO 6/6h por 7-10 dias (1ª linha)
• Amoxicilina/Clavulanato 875/125mg VO 12/12h (ou 500/125mg 8/8h) por 7-10 dias
• Alergia a penicilinas ou suspeita de MRSA: Clindamicina 300-450mg VO 8/8h por 7-10 dias

Primeira consulta (antes de 15 semanas): as diretrizes não coincidem na faixa 92–125 mg/dL. A Calculadora mostra as duas leituras.

TOBOGM (Simmons 2023): tratar antes de 20 semanas reduziu o desfecho composto (24,9 vs 30,5 %; RR 0,82). O benefício concentrou-se na faixa mais alta; na mais baixa observou-se possível excesso de recém-nascidos PIG. Entre 92 e 109, a conduta fica a critério do médico.

Semanas 24–28 — TOTG 75 g:

MSPBS (Paraguai): 2 h entre 140 e 152 = alto risco de desenvolver diabetes (não é DMG pela IADPSG): plano nutricional, atividade física e seguimento.

ADA — dois passos: 50 g sem jejum ≥130, 135 ou 140 → TOTG 100 g (Carpenter-Coustan 95 / 180 / 155 / 140), com ≥2 valores. O ACOG aceita 1 valor alterado e também os limiares NDDG.

Pós-parto: TOTG 75 g com critérios de não gestante às 4–12 semanas (ADA 2026, rec. 2.33).

Prevenção: a metformina não previne o DMG (ADA 2026, metanálise de 11 ECR).

Metas: jejum 70-95, 1h<140, 2h<120. Dieta fracionada em 6 refeições. Insulina se ≥20% dos controles fora da meta após 1-2 sem de dieta/exercício.

Regra 15-15 para hipoglicemia. Esquema basal-bolus programado preferido em relação à escala móvel reativa. Análogos ultrarrápidos preferidos em relação à Regular.

DTD: 0.7-1.0 UI/kg/dia conforme o trimestre. 50% basal + 50% bolus. FSI = 1800/DTD (ultrarrápida). Titulação conforme jejum/pós-prandial persistente.

Etiologia viral (70-80%): Norovírus e Rotavírus (surtos comunitários), Adenovírus entérico, Astrovírus. Autolimitada (24-72h): diarreia aquosa profusa, náuseas, vômitos, febrícula.

Bacteriana: Campylobacter jejuni (causa bacteriana mais comum), Salmonella enterica não tifoide / S. typhi (risco de bacteremia/transplacentária), Shigella spp. (disenteria, tenesmo, muco/sangue), E. coli (ETEC/EPEC/STEC-EHEC O157:H7), Clostridioides difficile (pós-antimicrobianos).

Listeria monocytogenes: quadro pseudogripal com febre, mialgias e diarreia aquosa prévia. ⚠️ Risco crítico: bacteremia materna com disseminação transplacentária → corioamnionite, aborto séptico, morte fetal intraútero ou sepse neonatal grave.

Parasitária: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum.

Manejo geral: hidratação e reequilíbrio eletrolítico como pilar. Leve-moderada: SRO em goles frequentes. Grave/intolerância oral: internação + SF 0.9% ou Ringer Lactato 2.000-3.000mL/24h, ajustado com ionograma (monitorização de potássio).

Sintomáticos seguros: antieméticos (Doxilamina+Piridoxina, Metoclopramida 10mg VO/IV c/8h, Dimenidrinato 50mg VO/IV c/6-8h) · Paracetamol 500-1000mg VO c/6-8h (máx 4g/dia). Loperamida de uso restrito (evitar em diarreia inflamatória/disentérica com febre ou suspeita de germe invasor, pelo risco de megacólon tóxico); Racecadotrila com dados limitados na gestação.

Por trimestre:

• 1º trimestre: diagnóstico diferencial obrigatório com Hiperêmese Gravídica (a GEA cursa com diarreia aquosa e início súbito, diferentemente da HG). Evitar AINEs por completo. Se necessário ATB: betalactâmicos (Amoxicilina, Ampicilina) ou macrolídeos (Azitromicina), seguros na organogênese.
• 2º trimestre: a desidratação e as prostaglandinas do processo inflamatório intestinal podem irritar o miométrio e desencadear dinâmica uterina/ameaça de aborto tardio. Diferencial: apendicite aguda (o ceco e o apêndice ascendem com o útero gravídico). Vigiar BCF e comprimento cervical se houver contrações regulares.
• 3º trimestre: a diarreia bacteriana grave e a hipovolemia são desencadeantes frequentes de APP e DPPNI. Monitorização fetal eletrônica/NST diante de febre materna. No periparto, se houver GEA bacteriana ativa (Salmonella, Campylobacter, Listeria): reforçar isolamento entérico e precauções no expulsivo (transmissão vertical).

Antibioticoterapia — indicações: diarreia disentérica (sangue/muco + febre ≥38.5°C), suspeita/confirmação de Listeriose gestacional, suspeita de Shigella/Campylobacter/Salmonella invasiva, gestantes imunocomprometidas, desidratação grave ou bacteremia/sepse.

ETI (Doença Tipo Influenza): febre de início súbito (≥37.8-38.0°C) + tosse ou dor de garganta, sem outro diagnóstico. Diagnóstico virológico: swab nasofaríngeo para RT-PCR múltipla (Influenza A/B, SARS-CoV-2, VSR), ou teste rápido de antígeno (alta especificidade, menor sensibilidade — confirmar por PCR se houver alta suspeita clínica e resultado negativo).

1º trimestre: Paracetamol 500-1000mg VO c/6-8h (máx 3-4g/dia). Controle térmico precoce obrigatório — a hipertermia sustentada >38.5°C na organogênese associa-se a defeitos do tubo neural e cardiopatias congênitas. Influenza: Oseltamivir 75mg VO c/12h x5d, dentro das primeiras 48h (seguro em todos os trimestres). COVID-19 leve: hidratação e repouso, evitar AINEs; risco de progressão: avaliar Nirmatrelvir/Ritonavir conforme balanço risco-benefício.

2º trimestre: manter Paracetamol e Oseltamivir no esquema padrão. Monitorização fetal: BCF e dinâmica uterina (a tosse paroxística e a febre podem induzir irritabilidade miometrial). COVID-19 moderado/grave com necessidade de O2: Dexametasona 6mg/dia IV/VO x10 dias (ou até a alta). Internar se SatO2 <94% ou taquipneia.

3º trimestre: maior vulnerabilidade — a elevação do diafragma reduz a capacidade residual funcional, com risco de hipoxemia rápida e SDRA. Monitorização fetal eletrônica contínua (NST/CTG). Tromboprofilaxia em COVID-19 internada: Enoxaparina 40mg SC/dia durante a internação, prolongar conforme fatores de risco puerperais. Se for necessário interromper a gravidez por deterioração respiratória materna entre sem 24-34: Dexametasona 6mg c/12h (4 doses) — dupla função (tratamento materno + maturação pulmonar fetal).

Esquemas antivirais de escolha:

• Influenza A e B: Oseltamivir 75mg VO c/12h x5 dias (duplicar para 10 dias em imunossuprimidas ou quadros graves em UTI).
• COVID-19 leve-moderado de alto risco: Nirmatrelvir + Ritonavir (Paxlovid) 300/100mg VO c/12h x5 dias (iniciar dentro dos primeiros 5 dias de sintomas).
• COVID-19 grave/hospitalizada com hipoxemia (SatO2 <94%): Dexametasona 6mg IV/VO uma vez ao dia até 10 dias + Remdesivir 200mg IV dia 1, depois 100mg IV/dia x4 dias adicionais (seguro em gestantes sob monitorização hepática/renal) + Enoxaparina profilática ajustada por peso.

A hipervolemia fisiológica e a taquicardia basal da gravidez mascaram os sinais precoces de choque. O momento de maior risco é a fase de defervescência (queda da febre, dias 3-7), com extravasamento plasmático maciço e hemoconcentração.

Risco obstétrico: ameaça de aborto, parto prematuro, descolamento de placenta, hemorragia pós-parto e transmissão vertical (se o quadro ocorrer no periparto imediato).

Grupo A — sem sinais de alarme (manejo ambulatorial supervisionado): febre aguda + ≥2 de: mialgias, artralgias, cefaleia, dor retro-orbitária, exantema, leucopenia; sem comorbidades descompensadas e com boa tolerância oral. Hidratação oral abundante 2-3L/dia. Paracetamol 500-750mg VO c/6h (máx 3g/dia). ⚠️ Proibição absoluta: AINEs, Dipirona (hipotensão/discrasias) e Aspirina (hemorragia/Síndrome de Reye). Controle clínico diário com hemograma (Ht/plaquetas) até 48h pós-defervescência.

Grupo B — toda gestante se classifica aqui pela sua condição fisiológica de vulnerabilidade → requer observação hospitalar:

• B1 (sem sinais de alarme, com condição de risco): hospitalização para monitorização estrita e reposição hidroeletrolítica oral ou IV de manutenção.
• B2 (com sinais de alarme — extravasamento incipiente): dor abdominal intensa/contínua, vômitos persistentes (≥3/h ou ≥4/6h), acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, parede vesicular espessada), sangramento de mucosas, letargia/sonolência, hipotensão postural, hepatomegalia >2cm, Ht em ascensão com queda rápida de plaquetas. SF 0.9% ou Ringer Lactato 10mL/kg/h x1-2h → se melhora: redução escalonada (5-7 → 3-5 → 2-3mL/kg/h) até completar 24-48h; se não melhora ou o Ht aumenta: tratar como Grupo C.

Grupo C — dengue grave (hemorrágico/choque/falência orgânica, manejo em UTI): choque por dengue (pulso fraco/indetectável, extremidades frias, tempo de enchimento capilar >2seg, pressão diferencial ≤20mmHg) ou dificuldade respiratória por acúmulo de líquidos; hemorragia grave (hematêmese, melena, hemorragia genital maciça/HPP, sangramento intra-abdominal); comprometimento orgânico grave (AST/ALT ≥1.000 UI/L, alteração da consciência, miocardiopatia, falência renal).

Reanimação: cristaloides (Ringer Lactato ou SF 0.9%) 20mL/kg em bolus IV em 15-30min. Se reverter o choque: reduzir para 10mL/kg/h x1-2h e titular redução gradual. Se NÃO reverter após 2-3 bolus: Ht elevado → coloides (Albumina 0.5-1g/kg ou sintéticos 10-20mL/kg em 30-60min); Ht em queda brusca → suspeitar hemorragia oculta/digestiva/uterina → transfusão imediata de glóbulos vermelhos (10mL/kg).

Transfusão de plaquetas: não recomendada de forma profilática apenas pelo valor (<20.000-50.000/µL). Indicada diante de hemorragia grave ativa ou necessidade de cirurgia/cesárea de urgência com plaquetas <50.000/µL.

Regra mnemônica 4-5-3 para a primeira hora de manejo do choque séptico obstétrico (foco puerperal/endometrite/aborto séptico):

Reanimação com fluidos: cristaloides 20-30mL/kg IV em bolus dentro da primeira hora diante de hipoperfusão ou lactato elevado.

Vasopressor (se PAM<65 apesar da carga volêmica): Noradrenalina 0,05-0,5mcg/kg/min IV, titulando para meta PAM≥65.

Antibioticoterapia empírica na primeira hora (foco puerperal/endometrite/aborto séptico): Ampicilina/Sulbactam 3g IV 6/6h + Gentamicina 5mg/kg/dia IV — alternativa: Piperacilina/Tazobactam 4,5g IV 6/6-8/8h ± Clindamicina (cobertura anaeróbia/de foco pélvico).

Coletar hemoculturas e controlar o foco (esvaziamento uterino se aborto séptico/restos ovulares) sem atrasar o início dos antibióticos.

Candidíase: C. albicans (85-90%). Prurido intenso + corrimento branco grumoso. pH<4.5, hifas. Tx: Fluconazol 150mg VO dose única. Recorrente: dias 1-4-7 → manutenção semanal por 6m.

Vaginose bacteriana: disbiose. Corrimento com odor de peixe. Amsel ≥3/4. Tx: Metronidazol 500mg c/12h por 7d.

Tricomoníase: IST. Corrimento espumoso amarelo-esverdeado. Colo "em morango". Tx: Metronidazol 2g dose única + tratar o parceiro.

Polimicrobiana ascendente. Estágios (Monif): I salpingite sem peritonite · II com pelviperitonite · III abscesso tubo-ovariano · IV ruptura/choque séptico.

Dx: dor pélvica + dor à mobilização cervical/uterina/anexial.

Tx ambulatorial: Ceftriaxona 500mg IM + Doxiciclina 100mg c/12h por 14d + Metronidazol 500mg c/12h por 14d.

Hospitalar: Ceftriaxona 1g IV c/24h + mesmo esquema. Cirurgia: abscesso tubo-ovariano ≥8-10cm ou falha em 48-72h; ruptura = emergência.

Em maio de 2026, um consenso internacional de 56 organizações (The Lancet, com aval da OMS) renomeou a condição de "Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)" para "Síndrome Ovariana Metabólica Poliendócrina (SOMP)" — não altera os critérios diagnósticos (Rotterdam/Monash), reflete melhor a natureza sistêmica, metabólica e multi-hormonal do quadro.

≥2 de 3: (1) oligo/anovulação · (2) hiperandrogenismo clínico/bioquímico · (3) MOP (USG ≥20 folículos ou AMH elevada).

Fenótipos: A completo · B anovulatório (USG normal) · C ovulatório (MOP, ciclos regulares) · D não androgênico.

Aplicação dos critérios (diretriz internacional 2023): com ciclos irregulares e hiperandrogenismo não é necessária ultrassonografia nem AMH. Adolescentes: exigem-se ambos, disfunção ovulatória e hiperandrogenismo; não usar ultrassonografia nem AMH até 8 anos após a menarca. Excluir antes: gravidez, disfunção tireoidiana (TSH), hiperprolactinemia, hiperplasia adrenal congênita não clássica (17-OH progesterona) e, conforme a clínica, tumores secretores de andrógenos ou Cushing. Hirsutismo: Ferriman-Gallwey modificado ≥4–6 conforme etnia. Bioquímico: testosterona total ou livre (índice de andrógenos livres).

Metabolismo: a diretriz não recomenda medir insulina nem HOMA-IR na prática de rotina; pedir TOTG 75 g ao planejar gravidez. Ver «Resistência à insulina — HOMA-IR e TOTG na SOMP».

Fertilidade: letrozol de primeira linha para indução da ovulação (diretriz 2023, OMS 2025). Calculado no CaVeSal® GYN (SOMP).

Sinais diretos (tecido endometrial no miométrio): cistos miometriais · ilhas hiperecogênicas · linhas ou brotos subendometriais ecogênicos.

Sinais indiretos (efeito sobre o miométrio): útero globoso · espessamento assimétrico das paredes · sombras em leque · vascularização translesional · zona juncional irregular · zona juncional interrompida.

Diagnóstico: pelo menos um sinal direto confirma adenomiose. Só sinais indiretos: inconclusivo; RM se mudar a conduta. O MUSA 2022 orienta não diagnosticar pela espessura da zona juncional na ultrassonografia (o corte de 12 mm foi retirado).

Laudo: localização (anterior, posterior, fúndica, lateral), padrão (difusa, focal ou adenomioma), camadas acometidas e extensão (<25 %, 25–50 %, >50 % do volume uterino).

Conduta: assintomática, sem tratamento. Com sintomas: DIU de levonorgestrel, dienogeste ou contraceptivos combinados, AINE; sem resposta, análogos de GnRH, embolização ou adenomiomectomia selecionada; histerectomia com prole completa. Desejo de gestação: encaminhar à medicina reprodutiva.

Calculado no CaVeSal® GYN (Útero).

rASRM: I mínima 1-5pts · II leve 6-15 · III moderada 16-40 · IV grave >40.

Enzian (profunda): A vagina/septo · B ligamentos uterossacros/paramétrios · C reto/sigmoide · FA extraperitoneal. Gravidade 1(<1cm)/2(1-3cm)/3(>3cm).

Infertilidade com endometriose ovariana ou profunda diagnosticada por ultrassonografia: um ensaio pequeno (Benaglia 2026; 55 mulheres randomizadas e 75 por preferência, interrompido antes do previsto) favoreceu a FIV frente à cirurgia: nascidos vivos 57% vs. 26% na coorte randomizada (RR 2,20). Evidência preliminar.

Tipo 0 pediculado intracavitário · 1 séssil <50% intramural · 2 séssil ≥50% · 3 100% intramural (toca o endométrio) · 4 100% intramural (sem contato) · 5 subseroso ≥50% · 6 subseroso <50% · 7 subseroso pediculado · 8 outras localizações · 2-5 transmural.

STEP-W (submucosos): tamanho ≤2 / >2–5 / >5 cm = 0/1/2 · topografia terço inferior/médio/superior = 0/1/2 · base ≤1/3, >1/3–2/3, >2/3 da parede = 0/1/2 · penetração 0 / ≤50 % / >50 % = 0/1/2 · parede lateral +1. Grupo I (0–4) baixa complexidade · II (5–6) complexo: análogos de GnRH prévios ou dois tempos · III (7–9) alternativas à histeroscopia.

Conduta: assintomático, expectante. Submucoso sintomático: miomectomia histeroscópica. Tipos 3–5: tratamento clínico (DIU de levonorgestrel, antagonistas de GnRH com add-back, ácido tranexâmico), miomectomia, embolização ou histerectomia. Tipos 6–7: laparoscopia se houver sintomas. Infertilidade: ressecar 0–2 (ASRM 2017). Anemia: ferro.

Suspeita de sarcoma (crescimento rápido na pós-menopausa, heterogêneo, necrose): RM com contraste e difusão, evitar morcelamento não contido, ginecologia oncológica.

Calculado no CaVeSal® GYN (Útero).

Distância em relação ao hímen (0cm). Grau 0 sem prolapso (-3cm) · I >1cm acima do hímen · II entre -1 e +1cm · III >+1cm sem exceder CVT-2 · IV eversão total.

IUE: hipermobilidade uretral, gatilho por esforço, volume pequeno, sem polaciúria. IUU: hiperatividade do detrusor, desejo súbito, volume abundante, com polaciúria/noctúria.

Tx IUE: Kegel → pessários → sling (TVT/TOT). Tx IUU: reeducação vesical → antimuscarínicos/Mirabegrom → toxina botulínica/neuromodulação.

MRS (11 itens): somático, psicológico, urogenital. Esquema Heinemann 2004 (HQLO 2:67; total e por domínio, o adotado pelo CaVeSal®): total 0-4 sem ou poucos sintomas · 5-8 leve · 9-15 moderado · ≥16 grave (considerar TRH); somático 0-2 · 3-4 · 5-7 · ≥8; psicológico 0-1 · 2-3 · 4-6 · ≥7; urogenital 0 · 1 · 2-3 · ≥4. Variante da revisão metodológica (HQLO 2:45, Tabela 6): total moderado 9-16 / grave ≥17 e somático moderado 5-8 / grave ≥9 (psicológico e urogenital iguais). Esquema SOCHEG (discriminado por domínio, cada um com seu próprio corte de alteração grave): Somático (itens 1-4) ≥8 · Psicológico (itens 5-8) ≥6 · Urogenital (itens 9-11) ≥3 · Total (itens 1-11) ≥15.

TRH conforme o útero: sem útero → estrogênios isolados. Com útero, perimenopausa → sequencial/cíclico. Pós-menopausa → combinado contínuo.

TRH transdérmica (de escolha, especialmente em HAS, obesidade IMC>30, hipertrigliceridemia, risco de TEV): Gel de estradiol 17β 0,75-1,25g/dia, ou adesivos 25-50mcg/dia.

Proteção endometrial (útero intacto): Progesterona natural micronizada 200mg/dia por 10-14 dias/mês (esquema sequencial) ou 100mg/dia contínuo · ou Didrogesterona 10-20mg/dia.

Tibolona (STEAR): 2,5mg/dia VO (ou 1,25mg/dia em menor peso corporal ou perimenopausa avançada) — cobre sintomas vasomotores, atrofia urogenital e prevenção de perda óssea (doses de estrogênio para prevenir a perda óssea e conduta ao suspender a THM: ver Osteoporose e densitometria óssea); não requer progestagênio associado.

Complexo estrogênico tecido-seletivo (alternativa quando se prefere evitar progestagênio): Estrogênios equinos conjugados 0,45mg/dia + Bazedoxifeno 20mg/dia — o bazedoxifeno (SERM) substitui o progestagênio na proteção endometrial, sem o sangramento nem a tensão mamária associados a ele. Evidência dos ensaios SMART-1/SMART-2 (12 semanas): redução significativa de frequência/gravidade de fogachos vs. placebo, com 50% de redução aos 8-10 dias e ~90% de redução sustentada aos 83 dias de uso; sem aumento de risco de câncer de mama, endométrio, TEV, AVC ou doença coronariana nas análises agrupadas (seguimento de até 2 anos — confiança limitada pela baixa incidência de eventos e falta de dados de longo prazo). ⚠️ Disponibilidade no Paraguai não confirmada — verificar localmente antes de prescrever.

Proteção endometrial alternativa — SIU-LNG 52mg: uso off-label junto com estrogênio sistêmico para proteção endometrial (além de contracepção, se for o caso) — substituir aos 5 anos quando usado com essa finalidade (a vida útil contraceptiva aprovada é de 8 anos, mas o respaldo de evidência para proteção endometrial em TRH cobre até 5 anos).

Disponibilidade local (Paraguai, a confirmar conforme farmácia/distribuidor vigente): gel/spray transdérmico de estradiol 17β (ex. Ginoderm) — disponível. Anel vaginal de estradiol 17β — não disponível. Estrogênios equinos conjugados + bazedoxifeno — disponibilidade não confirmada. Esta informação é contextual, para antecipar a conversa de disponibilidade com a paciente — não deve ser usada para excluir uma opção da lista clínica.

Interação com agonistas GLP-1/GIP: o retardo do esvaziamento gástrico induzido por semaglutida/tirzepatida (mais marcado com esta última) pode reduzir a absorção da TRH oral — em pacientes em tratamento com GLP-1/GIP, preferir a via transdérmica para a terapia estrogênica (mesmo princípio farmacocinético da guia de Contracepção durante tirzepatida).

Ordem do tratamento farmacológico dos sintomas vasomotores (ACP 2026): 1ª linha — estrogênio + progestagênio com útero, ou estrogênio isolado sem útero (recomendação forte, certeza alta). 2ª linha, diante de contraindicação ou intolerância — IRSN: desvenlafaxina ou venlafaxina. 3ª linha — ISRS (escitalopram ou paroxetina), gabapentina ou antagonistas NK (fezolinetanto ou elinzanetanto): ver Fezolinetanto e elinzanetanto. Decisão compartilhada: benefícios, riscos, comorbidades, preferências, custo e disponibilidade.

Janela de oportunidade: a TRH sistêmica iniciada dentro dos 10 anos a partir da FUM ou antes dos 60 anos preserva o perfil risco-benefício cardiovascular mais favorável (↓ mortalidade por todas as causas, ↓ desfecho composto de morte CV e IAM não fatal em metanálises de ECR). Iniciá-la além dessa janela não deve ser considerado com finalidade cardioprotetora — ver também Escala MRS e Terapia de Reposição Hormonal.

Estratificação de risco CV antes de indicar TRH (mulher sintomática, dentro dos 10 anos da FUM): avaliar antecedentes familiares e pessoais de DCV. Risco baixo: sem restrições de tipo, dose ou via de TRH. Risco alto: estrogênio transdérmico em dose baixa, combinado com progesterona micronizada ou didrogesterona se o útero estiver intacto. Risco intermediário (ex. risco estimado de evento CV em 10 anos de 5-7% por calculadoras habituais como SCORE2): quando viável, escore de cálcio coronariano por TC (CAC-TC) — CAC = 0 sugere risco CV muito baixo; CAC ≤10 reclassifica a paciente como risco baixo (sem restrições de TRH); CAC >10 confirma manejo de risco alto (transdérmica + progestagênio seguro). Em qualquer categoria, tratar a hipertensão e demais fatores de risco modificáveis antes ou junto com o início da TRH.

Cardiopatia isquêmica já estabelecida: diferenciar o subtipo antes de decidir a conduta. INOCA (isquemia com coronárias não obstrutivas) e MINOCA (IAM com coronárias não obstrutivas): se a TRH já havia sido iniciada dentro dos 10 anos da FUM, descontinuá-la pode ser desnecessário. Doença coronariana obstrutiva e SCAD (dissecção coronariana espontânea): evidência insuficiente sobre uso de TRH — manejo individualizado, com cautela particular na SCAD. Nas 4 categorias, caso se mantenha ou se indique TRH: estrogênio transdérmico em dose baixa + progesterona micronizada ou didrogesterona (útero intacto), prevenção 1ª e 2ª concomitante (estatinas, anti-hipertensivos, antiagregação conforme o caso) e manejo multidisciplinar (cardiologia + ginecologia).

Progestagênio e risco trombótico/cerebrovascular diferenciado: progesterona micronizada e didrogesterona — sem aumento significativo do risco de TEV, por via oral ou transdérmica (opção mais segura). ⚠️ Maior risco de TEV: estrogênio oral de qualquer tipo, e estradiol transdérmico combinado com derivados norpregnano/pregnano ou nortestosterona (ex. acetato de medroxiprogesterona, acetato de nomegestrol) — o risco aumenta desde o início do tratamento. Acetato de noretisterona (NETA): risco incerto, evidência insuficiente. ⚠️ Tibolona: não associada a maior risco de TEV, mas sim a maior risco de AVC isquêmico e hemorrágico — considerar especialmente diante de antecedente de AVC ou alto risco cerebrovascular.

Via e dose transversais: em todo cenário de risco CV alto, intermediário reclassificado como alto, ou cardiopatia isquêmica estabelecida, a combinação preferida é estrogênio transdérmico em dose baixa + progesterona micronizada ou didrogesterona (se útero intacto) — coincide com a via/dose já recomendadas em Escala MRS e Terapia de Reposição Hormonal para HAS, obesidade e risco de TEV.

Mensagens-chave (síntese FIGO/WHF): a menopausa é uma janela crítica para avaliação e prevenção cardiovascular. O início precoce da TRH alivia os sintomas climatéricos e pode associar-se a redução da mortalidade por todas as causas e do desfecho composto cardiovascular. A estratificação de risco é obrigatória antes de prescrever: tipo, dose e via devem ser individualizados. No risco alto, a combinação transdérmica + progesterona micronizada/didrogesterona é a opção preferida. Na cardiopatia isquêmica estabelecida, a TRH pode ser considerada para alívio sintomático após aconselhamento e decisão compartilhada. Manter sempre a prevenção 1ª e 2ª concomitante (estatinas, controle da pressão arterial) e recorrer a manejo multidisciplinar nos casos complexos.

Mecanismo: antagonistas do receptor de neuroquinina que atuam sobre os neurônios KNDy hipotalâmicos envolvidos na termorregulação, sem ação hormonal. Fezolinetanto: antagonista seletivo NK3. Elinzanetanto: antagonista duplo NK1/NK3.

Fezolinetanto: 45mg VO 1 vez/dia, com ou sem alimentos. Aprovado pela FDA para sintomas vasomotores (VMS). ⚠️ Alerta de tarja preta (boxed warning) da FDA: requer função hepática basal e repetida mensalmente durante os primeiros 3 meses de uso, e novamente aos 6 e 9 meses.

Elinzanetanto: 120mg VO 1 vez/dia. Aprovado pela FDA para VMS e também para o distúrbio do sono associado ao climatério (benefício sobre o sono não incluído na aprovação específica do fezolinetanto). Requer função hepática antes de iniciar e novamente aos 3 meses de tratamento — cadência de controle menos intensiva que a do fezolinetanto.

Indicação (ambos): VMS moderados a graves do climatério, alternativa não hormonal quando a TRH é contraindicada ou não é a preferência da paciente (antecedente de câncer hormônio-dependente, TEV, preferência pessoal).

Em comparações indiretas de rede (ACOG CPG13), ambos os fármacos mostram eficácia semelhante em frequência e gravidade de VMS; o elinzanetanto mostrou maior efeito sobre a alteração do sono (escore PROMIS de alteração do sono) em comparação indireta com o fezolinetanto. Efeitos adversos mais frequentes vs. placebo nos ensaios OASIS com elinzanetanto: cefaleia e fadiga.

Lugar no tratamento (ACP 2026): 3ª linha (certeza moderada), depois da TRH e dos IRSN (desvenlafaxina ou venlafaxina), junto com ISRS e gabapentina. Ver Escala MRS e Terapia de Reposição Hormonal.

Intervenções com evidência favorável para sintomas vasomotores (VMS), sono e humor do climatério — todas recomendadas como adjuvantes à terapia hormonal ou não hormonal farmacológica, não como substitutas de primeira linha quando há indicação de tratamento farmacológico:

Terapia cognitivo-comportamental (TCC): melhora VMS, sono e humor (recomendação condicional, evidência baixa-moderada). Pode ser oferecida presencial, por telefone ou online.

Intervenções baseadas em mindfulness (meditação, body-scan, respiração, yoga): melhoram sono e humor (recomendação condicional, evidência baixa-moderada); duração habitual de 8 semanas nos ensaios.

Exercício físico: melhora sono e humor (recomendação condicional, evidência baixa-moderada); maior benefício sobre o sono com sessões de 70-90 minutos.

Hipnose clínica: reduz VMS e melhora sono e sintomas de ansiedade (recomendação condicional, evidência baixa); sessões semanais de 45 minutos ou programas de autohipnose com gravação diária de 20 minutos.

Acupuntura: reduz VMS e melhora sono e humor (recomendação condicional, evidência baixa); alta heterogeneidade entre protocolos, maioria dos ensaios realizados na China.

⚠️ Produtos naturais e suplementos — NÃO recomendados: a evidência disponível não respalda a eficácia nem a segurança de fitoestrógenos (ex. isoflavonas de soja) nem de suplementos herbáceos para o tratamento de sintomas vasomotores ou menopáusicos — limitada por amostras pequenas e heterogeneidade de formulações/doses/durações entre os ensaios. Por não serem regulados pela FDA nem avaliados em segurança/pureza por se tratarem de suplementos nutricionais, nenhuma diretriz internacional de referência (ACOG, NAMS/The Menopause Society, IMS) os inclui entre as opções de tratamento recomendadas.

T-Score: normal ≥-1.0 · osteopenia -1.0 a -2.5 · osteoporose ≤-2.5 · grave +fratura. Z-Score (pré-menopáusicas): ≤-2.0 anormal.

FRAX (osteopenia, pós-menopausa estabelecida): tratar se risco maior ≥20% ou de quadril ≥3%. FRAX e OST não servem para identificar a mulher na perimenopausa que vai desenvolver osteoporose.

Suporte básico (todas): Cálcio elementar 1.000-1.500mg/dia + Vitamina D3 800-2.000 UI/dia (meta ≥30ng/mL).

Antirreabsortivos: Alendronato 70mg VO semanal · Risedronato 35mg semanal ou 150mg mensal · Ácido zoledrônico 5mg IV anual · Denosumabe 60mg SC a cada 6 meses (não suspender de forma abrupta sem transição para outro antirreabsortivo, pelo risco de fraturas vertebrais de rebote).

Anabólicos (osteoporose grave/alto risco de fratura): Teriparatida 20mcg/dia SC, máximo 24 meses de uso.

Tratamento por categoria de risco (SVGO 2026, diretriz suíça): risco iminente ou muito alto → começar por um anabólico e consolidar depois com um antirreabsortivo; romosozumabe ou abaloparatida quando se precisa do ganho de DMO mais rápido, sobretudo no quadril. Risco alto → bifosfonatos ou denosumabe em 1ª linha. Risco moderado → estilo de vida + raloxifeno ou bifosfonato oral; em osteopenia ou osteoporose inicial selecionada, zoledronato espaçado como prevenção. Meta terapêutica pela DMO do quadril, reavaliar em 2 anos. Verificar a disponibilidade local de romosozumabe e abaloparatida.

Prevenção da perda óssea na perimenopausa e menopausa

Prevenção ≠ tratamento: o tratamento é indicado à mulher com alto risco de fratura atual; a prevenção busca manter a densidade óssea para evitar que chegue à osteoporose mais adiante. A maior perda ocorre no ano anterior e nos primeiros anos após a última menstruação (≈10% na coluna e ≈9% no quadril em 5 anos, quase 1 unidade de T-score); a suspensão abrupta de estrogênios (ooforectomia, abandono da THM) acelera a perda.

Maior risco: o melhor preditor é a densidade óssea ao entrar na perimenopausa — com T-score <−1,0 a maioria chega à osteoporose (≤−2,5) antes dos 65 anos. Fatores de risco de DMO baixa: peso <57 kg, amenorreia prolongada após a puberdade ou puberdade tardia (síndrome de Turner, amenorreia por exercício), fratura prévia, história familiar de osteoporose, doenças ou fármacos que lesam o osso.

Densitometria (DXA): em toda mulher na perimenopausa com algum desses fatores, para identificar as que têm T-score <−1,0 e mais se beneficiam da prevenção.

Nutrição, suplementos e exercício: recomendáveis para todas, mas não previnem a perda óssea da menopausa (cálcio, vitamina D, vitamina K2, colágeno, fitoestrogênios e os diferentes esquemas de exercício no máximo a tornam mais lenta de forma modesta).

Estrogênios: a THM oral, transdérmica ou vaginal em dose sistêmica previne a perda óssea enquanto é usada (também combinada com progestagênio ou bazedoxifeno) e reduz 30–40% as fraturas de coluna e quadril. Considerá-la na mulher que chega à menopausa com T-score <−1,0. Melhor resposta na pós-menopausa precoce com estradiol 2mg VO ou adesivo 0,1mg/dia; na perimenopausa são eficazes os anticoncepcionais com 20µg de etinilestradiol. Doses menores protegem uma proporção menor de mulheres (o adesivo de 0,014mg só foi estudado na pós-menopausa tardia, 60–80 anos). Não há nível de estradiol sérico validado como meta; com produtos transdérmicos pode ser medido para verificar a absorção. Duração sem limite fixo, individualizada.

Ao suspender os estrogênios: o benefício ósseo se perde em até 12 meses. Indicar bifosfonato por 2–3 anos (alendronato, ou uma infusão de ácido zoledrônico) e depois raloxifeno ou bifosfonato intermitente para manter a densidade.

Se os estrogênios forem contraindicados: aprovados para prevenção o raloxifeno (efeito fraco, não previne totalmente a perda) e os bifosfonatos alendronato, ibandronato, risedronato e zoledronato. Para prevenção, alendronato e zoledronato são usados na metade da dose de tratamento: alendronato 35mg VO semanal por 3–5 anos, ou ácido zoledrônico 2 doses separadas por 2 anos; depois, bifosfonato intermitente.

THM sem sintomas vasomotores: The Menopause Society considera razoável usá-la para prevenir a perda óssea na mulher com alto risco de osteoporose; o USPSTF (2022) recomenda não usar THM para a prevenção primária de doenças crônicas. Decidir de forma compartilhada.

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: McClung MR, Clark AL. Menopause 2026;33(11):1209-1211 (The Menopause Society) · Bolland MJ, et al. NEJM 2025 · USPSTF 2022.

Mecanismo: a vitamina K2 é cofator da carboxilação de proteínas dependentes de vitamina K — ativa a osteocalcina (fixação de cálcio no osso) e a MGP/proteína Gla de matriz (inibidor da calcificação de tecidos moles, incluindo a parede arterial). Distinta da vitamina K1 (dietética, predominantemente hepática/coagulação).

Ósseo (Knapen et al. 2013, ECR, n=244 mulheres pós-menopáusicas saudáveis, 3 anos): MK-7 180mcg/dia diminuiu a perda relacionada à idade de conteúdo mineral ósseo (BMC) e densidade mineral óssea (DMO) em coluna lombar e colo femoral (não em quadril total), melhorou índices de resistência óssea do colo femoral, e reduziu a perda de altura vertebral na região torácica inferior. A fonte consultada não publica os valores percentuais exatos de variação de DMO nem os valores de p — consultar o artigo original para esses números antes de citá-los com precisão decimal.

Vascular (Vossen et al., VitaK-CAC, JAMA Cardiology 2026, ECR, n=167 com doença coronariana sintomática e cálcio coronariano 50-400 UA, 2 anos): MK-7 360mcg/dia retardou de forma modesta a progressão da calcificação coronariana (Agatston) frente a placebo (diferença entre grupos p=0,02), com níveis plasmáticos de MK-7 no grupo ativo subindo de 0,50 para 6,56mcg/L (p<0,001). ⚠️ Os próprios autores e o editorial que acompanha o artigo descrevem o efeito como "modesto" e de significância clínica ainda incerta — pedem ensaios maiores e de seguimento mais longo antes de considerá-lo uma intervenção com impacto em desfechos cardiovasculares duros. Não foram relatados eventos adversos relevantes.

Doses práticas (conforme a evidência citada, dois contextos distintos — não intercambiáveis): prevenção de perda óssea no climatério: MK-7 180mcg/dia (como complemento: os suplementos tornam a perda óssea mais lenta de forma modesta, mas não previnem a perda óssea da menopausa — ver Prevenção no guia de Osteoporose). Contexto cardiovascular (doença coronariana já estabelecida): a dose estudada foi 360mcg/dia, em população com cardiopatia já diagnosticada — não há evidência equivalente em prevenção primária populacional.

Combinação com vitamina D3: ambas as vitaminas atuam em eixos complementares do metabolismo ósseo (D3 aumenta a absorção de cálcio e a síntese de osteocalcina; K2 a ativa/carboxila) — ver dose de vitamina D3 na guia de Osteoporose e densitometria óssea (acima).

Categorias: 1 sem restrição · 2 as vantagens em geral superam os riscos · 3 os riscos em geral superam as vantagens (só se não houver outro método disponível ou aceitável, com acompanhamento) · 4 risco inaceitável, não usar. Com várias condições, vale a categoria mais alta. Algumas condições têm uma categoria para iniciar e outra para continuar.

Cat 4 para combinados (US MEC 2024): amamentação ou pós-parto com menos de 21 dias; tabagista com 35 anos ou mais e 15 cigarros por dia ou mais; PA 160/100 ou mais ou doença vascular; TEV prévia com alto risco de recorrência (sem anticoagulação ou com dose profilática); trombofilia conhecida; cirurgia maior com imobilização prolongada; cardiopatia isquêmica; AVC; valvopatia complicada; cardiomiopatia periparto (menos de 6 meses ou função moderada ou gravemente alterada); LES com anticorpos antifosfolípides; enxaqueca com aura; câncer de mama atual; cirrose descompensada; adenoma hepatocelular ou hepatocarcinoma; doença renal crônica (síndrome nefrótica ou diálise); anemia falciforme; transplante com falência do enxerto. Cat 3 a 4 conforme a gravidade: múltiplos fatores de risco cardiovascular, diabetes com lesão de órgão-alvo ou mais de 20 anos de evolução.

Só progestagênio: cat 4 com câncer de mama atual; cat 3 com câncer prévio sem doença por 5 anos. O injetável trimestral (AMPD) é cat 3 com PA 160/100 ou mais, doença vascular, cardiopatia isquêmica, AVC, TEV de alto risco, trombofilia e diabetes com lesão de órgão-alvo.

DIU (cobre e LNG), cat 4 para iniciar: gravidez, sepse puerperal, imediatamente após aborto séptico, DIP ou cervicite purulenta, clamídia ou gonococo atual, cavidade uterina distorcida, sangramento inexplicado antes de avaliar, câncer de colo ou de endométrio aguardando tratamento, doença trofoblástica com doença intrauterina, tuberculose pélvica.

Diferenças com a OMS 2025 (6.ª ed.): o injetável de progestagênio na amamentação antes de 6 semanas passou de cat 3 para 2 e pode ser oferecido logo após o parto; nevirapina e inibidores de protease com ritonavir passaram para cat 1 com todos os métodos hormonais (o US MEC 2024 mantém cat 2 ou 3 para alguns); com PrEP todos os métodos são cat 1; a anticoncepção de emergência repetida no mesmo ciclo é cat 1; foi incorporada a doença inflamatória intestinal.

Mais de 40 anos (consenso SIC 2025): o fator principal é a segurança cardiovascular. Os métodos sem estrogênio não aumentam o risco venoso nem arterial. Entre os combinados, EE/levonorgestrel, EE/norgestimato e os de estradiol natural são os que menos aumentam o TEV; EE 20 µg com drospirenona e o estradiol natural não aumentam o risco arterial. Sangramento abundante, do mais ao menos eficaz: DIU-LNG 52 mg, valerato de estradiol/dienogeste, anel, AOC com EE 30-35 µg, só progestagênio. Os AOC protegem o osso; o implante, a pílula só de progestagênio e o DIU-LNG são neutros.

Quando suspender a anticoncepção (FSRH): em geral aos 55 anos. Método não hormonal: 2 anos de amenorreia se tiver menos de 50 anos e 1 ano se tiver 50 ou mais. Combinado e AMPD: até os 50 anos e depois trocar de método. Implante, pílula só de progestagênio ou DIU-LNG com amenorreia a partir dos 50: se o FSH for maior que 30 UI/L, suspender após mais 1 ano. O FSH não serve com combinados nem com TRH. A TRH pode ser somada a um método que não seja combinado.

Outros dados: a tirzepatida pode reduzir a eficácia dos anticoncepcionais orais; usar um método não oral ou acrescentar barreira por 4 semanas após o início e após cada aumento de dose (bula FDA). O implante de etonogestrel está aprovado por 5 anos (ANMAT 2025).

Por família: hormonais (combinados estrogênio+progestágeno vs. somente progestágeno) · de barreira (camisinha, diafragma, espermicidas) · DIU (cobre não hormonal vs. SIU-LNG hormonal) · LARC (implante, DIU/SIU) · permanentes (laqueadura/vasectomia) · baseados no conhecimento da fertilidade (MBCF).

Mecanismos combinados (estrogênio+progestágeno): supressão do eixo hipotálamo-hipófise (inibem o pico de GnRH/FSH-LH → anovulação) + espessamento do muco cervical + afinamento endometrial.

Mecanismos somente progestágeno: o efeito dominante e constante é o espessamento do muco cervical (barreira à migração espermática); a supressão da ovulação é dependente da dose e da via — alta com o injetável/implante, variável com a minipílula.

DIU de cobre: efeito espermicida/inflamatório local não hormonal (reação a corpo estranho + citotoxicidade do cobre sobre espermatozoides e óvulo).

SIU-LNG: efeito local endometrial dominante (atrofia, espessamento do muco) + supressão parcial/dependente da dose da ovulação, maior quanto mais alta a dose liberada.

Grupo de métodos não hormonais que identificam a janela fértil para evitar o coito (ou usar barreira) nesses dias. Eficácia muito dependente da instrução e da disciplina de uso — a diferença entre uso perfeito e uso típico é a mais ampla de todos os métodos anticoncepcionais (ver tabela comparativa).

Calendário/Ogino-Knaus: estima a janela fértil a partir do histórico de ciclos anteriores — pouco confiável com ciclos irregulares.

Temperatura basal corporal (TBC): detecta a elevação pós-ovulatória (~0,3-0,5°C), confirmando retrospectivamente que a ovulação já ocorreu — ver também o padrão bifásico descrito no guia de fisiologia do ciclo ovariano.

Muco cervical (método de Billings): identifica o muco elástico/transparente periovulatório.

Sintotérmico (protocolo Sensiplan): combina temperatura basal + muco cervical de forma protocolizada — mostrou alta eficácia em estudos com treinamento e adesão intensivos; esses resultados não devem ser extrapolados automaticamente para toda a população usuária sem esse mesmo nível de instrução.

Métodos padronizados de muco (Creighton Model FertilityCare System): derivado conceitualmente de Billings, com observação e registro estruturado; requer instrução formal e acompanhamento por instrutor certificado.

Standard Days Method / CycleBeads: método calendarizado simplificado, incluído em recomendações da OMS/CDC — identifica uma janela fértil fixa segundo o dia do ciclo, útil principalmente com ciclos regulares.

Monitores/apps de fertilidade (ex. Marquette): algoritmos que combinam biomarcadores urinários (LH, metabólitos de estrogênio) com muco cervical e/ou temperatura por meio de monitor dedicado; a evidência de eficácia populacional é heterogênea segundo o protocolo e o dispositivo — considerar como apoio, não como substituto da educação sobre o método.

Para números de eficácia dos MBCF, usar como referência principal a revisão sistemática de Peragallo Urrutia et al. 2018 (acima) — não um único número para todos os métodos: a eficácia real varia muito segundo qual desses protocolos é usado e com qual nível de instrução/adesão, não apenas por "ser MBCF".

Taxa de falha ao ano (gestações por 100 usuárias), Índice de Pearl aproximado:

Os LARC (implante, DIU/SIU) são os únicos métodos em que uso perfeito e uso típico praticamente coincidem — não dependem da adesão diária/por ato da usuária, o que explica sua eficácia superior na prática real.

Implante subdérmico de etonogestrel (Implanon/Nexplanon, 1 bastão): duração aprovada de 5 anos — já aprovado pela FDA dos EUA (janeiro de 2026), pela MHRA do Reino Unido (maio de 2026), pela ANMAT da Argentina (2025 — também para implantes já colocados) e pela ANVISA do Brasil (outubro de 2026 — que também autorizou a inserção imediata pós-parto e pós-aborto, 1º e 2º trimestre). Com base no ensaio MK-8415-060 (NCT04626596, Merck/Organon): 0 gestações nos anos 4 e 5, Índice de Pearl 0,0 (IC 95% 0-0,69), sem diferença por IMC (o ensaio incluiu IMC de 17,2 a 64,3, com 38,1% com IMC ≥30 — a bula atualizada não traz mais o alerta de menor eficácia em IMC alto). Não "acaba" aos 3 anos: a liberação de etonogestrel cai lentamente (bula: ~60-70 mcg/dia nas semanas 5-6, ~35-45 mcg/dia ao final do ano 1, ~25-30 mcg/dia ao final do ano 3), e a mediana sérica se mantém acima de 90 pg/mL — limiar de anovulação — em todas as categorias de IMC até o ano 5 (McNicholas 2017). Estudos independentes de uso prolongado concordam: McNicholas 2015 (CHOICE: 123 usuárias completaram o ano 4 e 34 o ano 5, 0 gestações), McNicholas 2017 (291 usuárias, 444 mulheres-ano, 0 gestações; falha ano 4: 0 [IC 97,5% 0-1,48], ano 5: 0 [0-2,65]) e Ali et al. 2016 (390 mulheres com uso estendido, 0 gestações nos anos 4 e 5). Mecanismo dominante: supressão da ovulação (anovulação) + espessamento do muco cervical. Reversibilidade imediata ao retirar. ⚠️ Paraguai: a norma nacional vigente do MSPBS (Manual Nacional de Normas de Planificación Familiar, 3ª ed. 2021) ainda indica 3 anos, com troca mais precoce se IMC ≥30 — não incorporou esta atualização. Até que o MSPBS atualize sua norma, no setor público paraguaio registre a data de colocação e explique à paciente os dois critérios (o das agências regulatórias internacionais vs. o da norma nacional vigente).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: FDA 2026, MHRA 2026, ANMAT 2025, ANVISA 2026, McNicholas 2015 e 2017, Ali 2016, MSPBS 2021.

Implante de 2 bastões de levonorgestrel (Jadelle/Norplant-2/Sino-Implant): 5 anos. Mecanismo um pouco diferente do etonogestrel: predomina a atrofia endometrial e o tampão de muco cervical sobre a supressão da ovulação (que é mais variável com este implante).

SIU-LNG (sistema intrauterino liberador de levonorgestrel) — 3 doses/durações distintas, não uma única:

• LNG 52mg (Mirena/Liletta/Levosert/Asertia): 8 anos.
• LNG 19,5mg (Kyleena): 5 anos.
• LNG 13,5mg (Jaydess/Skyla — às vezes chamado comercialmente de "Mini DIU" hormonal, não confundir com o mini-DIU de cobre da linha seguinte): 3 anos, com níveis séricos de LNG mais baixos e maior conservação de ciclos ovulatórios que as doses mais altas.

DIU de cobre — a duração depende da carga de cobre/tamanho da armação, não é um valor único:

• Alta carga (TCu380A e equivalentes, ex. Multiload 375, Nova T, Flexi, T Cu 380A): 10-12 anos segundo a OMS (o intervalo depende do produto específico).
• Armação reduzida/"mini-DIU" de cobre (menor superfície de cobre, geralmente reservado a nulíparas ou cavidades uterinas pequenas): duração menor, tipicamente da ordem de 5 anos — confirmar com a bula do modelo/marca específica, já que a menor carga de cobre corresponde a uma menor duração aprovada.

DIU com núcleo de prata (Cu-Ag, ex. Andalan Silverflex): o núcleo de prata retarda a fragmentação/oxidação do fio de cobre no útero — mecanismo que em teoria prolonga a vida útil do dispositivo em relação a um DIU de cobre puro. No entanto, pelo menos um fabricante regional rotula sua apresentação "T de Prata" com duração de 5 anos, menor que a dos DIU de cobre de alta carga — ⚠️ há variabilidade real entre marcas/mercados; confirme a duração na bula da marca específica que você usa na sua prática antes de considerá-la um valor único para este guia. Sobre o efeito "bactericida" da prata que você mencionou: a prata iônica tem, sim, atividade antibacteriana geral bem documentada na literatura de microbiologia/materiais — mas o material educativo de origem (AC Hormonal 2025) descreve especificamente o papel da prata no DIU como retardo da fragmentação do cobre, não como mecanismo anti-infeccioso local voltado a reduzir DIP; ⚠️ não encontrei uma fonte ginecológica específica que documente um efeito bactericida clinicamente relevante do núcleo de prata sobre o risco de infecção pélvica — se você tiver uma referência específica sobre isso, posso incluir com prazer.

Todos os DIU/SIU também são úteis como anticoncepção de emergência pós-coito (ver guia seguinte).

Benefícios não contraceptivos do SIU-LNG: reduz significativamente o sangramento menstrual (uso terapêutico em SUA, ver guia correspondente), e oferece certa proteção relativa contra DIP sintomática comparado ao DIU de cobre.

Contraindicações (Cat 4 MEC): ver guia de Critérios de elegibilidade médica da OMS — distorção da cavidade uterina, infecção pélvica ativa, câncer de colo/endométrio não tratado (DIU em geral); câncer de mama ativo (SIU-LNG, pelo componente hormonal).

LNG, Ulipristal e Yuzpe compartilham o mecanismo: inibem ou retardam a ovulação — não são abortivos, não interrompem uma gestação já implantada. A mifepristona (incorporada a este grupo pela OMS em 2026) é a exceção nesta lista: seu mecanismo é dependente de dose/momento (ver detalhe no próprio item).

• Levonorgestrel 1,5mg dose única: eficaz até 72-96h, com eficácia decrescente quanto mais tempo tiver passado desde o coito — quanto antes, melhor.
• Acetato de ulipristal 30mg dose única: eficaz até 120h (5 dias), e mantém melhor sua eficácia próximo ao dia da ovulação do que o LNG. ⚠️ Reduz a eficácia da anticoncepção hormonal regular iniciada depois — usar barreira ou adiar o reinício do método hormonal habitual por ~5 dias.
• Regime de Yuzpe (combinado de etinilestradiol+levonorgestrel em doses altas, esquema em 2 tomadas separadas por 12h): alternativa histórica quando não há LNG/Ulipristal disponíveis — menos eficaz e com mais efeitos adversos (náuseas/vômitos) que os métodos dedicados atuais.
• Mifepristona 10-50mg dose única (adicionada pela OMS, guia ampliado de opções contraceptivas, set. 2026): eficaz o quanto antes e dentro de 5 dias pós-coito. Mecanismo dependente de dose/momento: administrada antes do pico de LH, retarda/inibe a ovulação assim como os demais métodos deste grupo; administrada já na fase lútea (pós-ovulação), pelo seu efeito antiprogestagênico sim retarda de forma demonstrada a maturação endometrial — diferente do LNG (sem alteração endometrial demonstrada) e do Ulipristal (antiprogestagênio teórico, sem efeito antiimplantação demonstrado na dose de EC). Disponibilidade e marco regulatório variam por país — confirmar antes de indicar. ⚠️ Nota médico-legal (relevante pelo alcance internacional da CaVeSal®): esta distinção mecanística importa segundo o marco legal de cada jurisdição sobre o início da vida. Onde se considera a partir da fecundação/concepção (ex. Paraguai), um método sem efeito antiimplantação demonstrado não é classificado como abortivo; onde se considera a partir da implantação, a distinção perde relevância legal. Este guia descreve ambos os marcos sem tomar posição.
• DIU de cobre pós-coito: o método mais eficaz de anticoncepção de emergência (taxa de falha <0,1%), colocável até 5 dias pós-coito — com a vantagem de permanecer também como anticoncepção contínua de longo prazo.

O que é: estrogênio natural de origem fetal (sintetizado pelo fígado fetal a partir do estriol), com atividade seletiva por tecido — agonista em SNC, osso e tecido genital, antagonista em tecido mamário, e pouco efeito estrogênico em fígado e vasos. Metabolismo hepático somente por glicuronidação (sem via CYP450), o que reduz o risco de interações medicamentosas.

Apresentação combinada: Estetrol 15mg + Drospirenona 3mg, 1 comprimido/dia.

Eficácia: Índice de Pearl 1,52 (IC95% 1,04-2,16) nos estudos fase 3 pivotais (31 gestações / 2.837 mulheres / 26.455 ciclos). Ciclos regulares em 82-94%; spotting ~15% aos 12 ciclos; amenorreia ~10%.

Perfil de coagulação/TEV: ⚠️ a bibliografia disponível não traz um risco relativo ou razão de chances de TEV frente a outros combinados hormonais — dado pendente de verificação contra os artigos primários antes de ser citado com um número. O que está documentado: menor aumento da globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG +54% vs. +74% com etinilestradiol) e menores alterações no perfil lipídico, sem mudanças na geração de trombina (Douxfils 2020) — marcadores substitutos que sugerem um menor impacto hepático/procoagulante que o etinilestradiol, mas que não equivalem a uma cifra de risco clínico de TEV confirmada: nos estudos pivotais houve 1 caso de TVP em 30.289 ciclos, número pequeno demais para estimar uma taxa comparativa. Os próprios autores assinalam que essas vantagens ainda são majoritariamente teóricas e requerem vigilância pós-comercialização.

Por que pode interessar incluí-la na consulta: é uma opção adicional dentro do grupo dos anticoncepcionais combinados, útil para uma conversa informada com pacientes que perguntam especificamente por ela — a evidência ainda não é suficiente para posicioná-la à frente dos combinados já estabelecidos quanto à segurança trombótica.

LAM (>98%): amenorreia + amamentação exclusiva + <6 meses pós-parto, os 3 juntos.

Somente progestágeno: Cat 1-2 desde o início. Combinados: Cat 4 se <6 sem amamentando; melhora com o tempo. DIU de cobre: Cat 1 imediato (<48h) ou tardio (≥4sem); Cat 3 no intervalo intermediário.

O que define a escolha: a segurança cardiovascular (risco venoso e arterial) é o primeiro critério após os 40. Na perimenopausa pesam também a irregularidade menstrual e o sangramento abundante, as mudanças na sexualidade e a perda óssea. A fertilidade diminui, mas a gravidez não planejada continua possível. A elegibilidade de cada método é sempre definida com os Critérios de elegibilidade médica OMS (MEC).

Risco venoso (TEV): os métodos sem estrogênio — implante de etonogestrel, SIU-LNG, pílula só de progestágeno (desogestrel) e pílula só de drospirenona — não aumentam o risco de TEV. Entre os combinados, os que menos o aumentam são EE/levonorgestrel, EE/norgestimato e os de estrogênio natural (estradiol, valerato de estradiol). Anel vaginal e adesivo: dados contraditórios em relação a EE/levonorgestrel (registros nórdicos sugerem maior risco). Estetrol: dados insuficientes — ver Estetrol (E4).

Risco arterial (IAM e AVC isquêmico): os métodos só de progestágeno, de curta ou longa duração, não o aumentam. ⚠️ EE 30–40 µg com progestágeno androgênico (sobretudo levonorgestrel) aumenta o risco de IAM e de AVC isquêmico, de forma dependente da dose. EE 20 µg com drospirenona não o aumenta. Os combinados com estrogênio natural não o aumentaram em estudos pós-comercialização (com poucos eventos).

Controle do ciclo: diante de irregularidade menstrual, o anel vaginal (EE/etonogestrel) e EE/norgestimato são os que melhor regularizam e menos sangramento inesperado produzem. Doses de EE ≥30 µg controlam melhor o ciclo que EE 20 µg ou os estrogênios naturais.

Sangramento menstrual abundante, da maior para a menor eficácia: SIU-LNG 52 mg → valerato de estradiol/dienogeste → anel vaginal → combinado oral com EE 30–35 µg → pílula só de progestágeno ou só de drospirenona. O SIU-LNG e os métodos só de progestágeno podem ser usados com risco cardiovascular aumentado. Descartar antes causa estrutural — ver SUA — PALM-COEIN.

Sexualidade: é multifatorial (biológica, psicológica, relacional e sociocultural), e a própria anticoncepção a melhora ao tirar o medo da gravidez. Preferir estrogênios naturais (menor efeito sobre a SHBG) ou EE 20 µg com progestágeno androgênico. Anel vaginal: possível efeito positivo (ação local). Implante: estudos limitados não controlados sugerem efeito positivo. Pílulas só de progestágeno: efeito indeterminado. SIU-LNG: neutro. Ver também Saúde sexual no climatério e pós-menopausa.

Osso: na perimenopausa, os combinados orais protegem contra a perda óssea. Pílulas só de progestágeno, drospirenona isolada e implante: efeito neutro. SIU-LNG: neutro (um estudo retrospectivo sugere menos fraturas).

Sobre o consenso: Sociedade Italiana de Contracepção, revisão sistemática até outubro de 2024 e votação em congresso nacional (concordância de 95–99% nos 7 enunciados). Não inclui acetato de medroxiprogesterona nem noretisterona, que na Itália não são usados como anticoncepcionais.

PALM (estrutural): Pólipo · Adenomiose · Leiomioma · Malignidade/hiperplasia.

COEIN (não estrutural): Coagulopatia · Ovulatória · Endometrial · Iatrogênica · Não classificada.

Primária/secundária por definição. Algoritmo secundária: β-hCG+TSH+PRL → teste de progesterona (sangra=anovulação/SOP) → teste E+P combinado (sangra=falha estrogênica, medir FSH/LH) → hiper/hipogonadotrófico.

Sem menarca aos 13 sem caracteres, ou aos 15 com caracteres. Mamas ausentes→FSH/LH (Turner vs. Kallmann). Mamas presentes→anatomia (MRKH vs. SIA vs. obstrução).

SOP: indução da ovulação ou ACO. Asherman: histeroscopia + estrogênios. IOP: TRH até 50-51 anos.

💡 Para hiperprolactinemia (anovulação/infertilidade), veja a guia completa no capítulo "Pré-concepcional e Fertilidade".

Idade fértil: dieta mediterrânea, déficit de 500-750kcal, aeróbico 150-300min/sem + força.

Climatério: proteína 1.2-1.6g/kg/dia, Cálcio+VitD, treino de força com cargas 3x/sem, exercícios de impacto/equilíbrio.

Semaglutida 0.25→2.4mg/sem. Tirzepatida 2.5→10-15mg/sem. Indicação: IMC≥30, ou ≥27+comorbidade.

⚠️ "Ozempic babies" (restabelece a ovulação), reduz a eficácia do ACO, suspender antes de buscar a gestação conforme a molécula (semaglutida ≥2 meses; tirzepatida ≥1 mês segundo a bula europeia/britânica; ver guia de Washout pré-concepcional por molécula), risco de sarcopenia.

Taxas de não resposta (<5% de perda de peso) por ensaio pivotal: STEP-1 (semaglutida 2,4mg, adultos não diabéticos) 13,6% · STEP-TEENS (semaglutida 2,4mg, adolescentes com comorbidade por excesso de peso) 27% · SURMOUNT-1 (tirzepatida 15mg, adultos não diabéticos) 9% · STEP-2 (semaglutida 2,4mg, adultos diabéticos) 31,2% — a resposta é consistentemente menor na população com diabetes tipo 2 concomitante, dado a antecipar no aconselhamento de expectativas.

A manutenção da perda de peso requer continuar a medicação (STEP 4 com semaglutida e SURMOUNT-4 com tirzepatida): em ambos os ensaios, as pacientes que, ao atingir o platô de perda de peso, foram randomizadas para continuar o fármaco mantiveram ou aprofundaram a perda de peso, enquanto as que passaram a placebo recuperaram peso de forma progressiva durante o seguimento restante — a obesidade se comporta aqui como uma condição crônica que requer tratamento sustentado, não como um curso curto com resultado permanente. Números: STEP 4 (Rubino 2021), semanas 20-68: −7,9% com semaglutida vs. +6,9% com placebo; SURMOUNT-4 (Aronne, JAMA 2024;331(1):38-48), semanas 36-88: −5,5% com tirzepatida vs. +14,0% com placebo. Extensão do STEP 1 (Wilding, Diabetes Obes Metab 2022; n=327): após −17,3% na semana 68, a suspensão levou à recuperação de 11,6 pontos percentuais na semana 120, cerca de dois terços do peso perdido.

GLP-1/GIP + terapia hormonal no climatério (coorte retrospectiva, Mayo Clinic): Castaneda et al. (The Lancet Obstetrics, Gynaecology, & Women's Health. 2026;2(2):e118-e128), em 120 mulheres pós-menopáusicas com sobrepeso/obesidade em uso de tirzepatida (40 com TRH vs. 80 sem TRH, pareadas por escore de propensão), relataram que aos 15 meses as usuárias de TRH concomitante tiveram uma perda de peso corporal total 35% maior que as não usuárias, junto com melhorias cardiometabólicas adicionais em ambos os grupos. ⚠️ É evidência de coorte retrospectiva pareada, não um ensaio randomizado — sugere uma possível sinergia, mas não estabelece causalidade nem muda por si só a indicação de TRH, que deve ser decidida segundo seus próprios critérios (ver guia de Escala MRS e TRH). Nota: o número preliminar apresentado no congresso ENDO 2025 (~17% vs. 14%) difere da publicação final na Lancet — este guia usa o dado da publicação final (35% de diferença relativa), não o preliminar de congresso.

Marco de decisão da EASO que separa dois objetivos de tratamento conforme haja ou não complicações associadas à obesidade — não é um algoritmo único de "perda de peso", mas um que orienta o fármaco segundo o desfecho que se busca reverter:

Sem complicações (adiposidade mecânica) — meta: perda de peso total (TBWL): opções disponíveis (evidência publicada até 21 nov. 2025, ordenadas da maior para a menor eficácia relativa vs. placebo): tirzepatida, semaglutida, fentermina-topiramato, liraglutida, naltrexona-bupropiona, orlistate.

Com complicações (adiposidade metabólica — endócrino-imune) — meta: reverter a disfunção do órgão afetado, não apenas reduzir o peso:

• SAOS (remissão): tirzepatida.
• Gonartrose/KOA (remissão da dor): semaglutida, liraglutida.
• Pré-diabetes (normoglicemia): semaglutida, tirzepatida, liraglutida.
• Diabetes tipo 2 (remissão): tirzepatida, semaglutida, liraglutida, naltrexona-bupropiona.
• Doença cardiovascular (redução de MACE): semaglutida, naltrexona-bupropiona.
• Insuficiência cardíaca (redução de hospitalização): tirzepatida, semaglutida.
• MASLD/MASH (remissão de MASH): tirzepatida, semaglutida — novidade em 2026: melhora da fibrose hepática com semaglutida.

O esquema original também lista, para cada desfecho, os fármacos do mesmo grupo sem evidência disponível para aquela indicação específica (ex. orlistate não tem dados de remissão de MASH) — a ausência de um fármaco em um desfecho não implica ineficácia demonstrada, apenas falta de evidência publicada até a data de corte do marco. Consultar a fonte original para o detalhe completo por fármaco/desfecho.

Mapa de referência rápida dos agonistas de incretinas além dos 3 já aprovados (semaglutida, tirzepatida, liraglutida — ver guia de Análogos de GLP-1/GIP). Nenhum dos seguintes tem ainda indicação aprovada para uso clínico geral; são listados para contexto e para antecipar perguntas de pacientes, não como recomendação de uso.

Mais próximos de aprovação (segundo cronograma da fonte, sujeito a mudanças):

• Semaglutida oral: GLP-1, oral diário, Novo Nordisk.
• CagriSema (semaglutida + cagrilintida): GLP-1 + coagonista do receptor de amilina, SC semanal, Novo Nordisk.
• Encoglutide (XW003): GLP-1, SC semanal, Sciwind (em desenvolvimento na China).
• Orforglipron (LY3502970): GLP-1 e receptor de glucagon, oral diário, Eli Lilly.
• Mazdutide: coagonista GLP-1/glucagon, SC semanal, Eli Lilly/Innovent (em desenvolvimento na China).
• Survodutide (BI 456906): coagonista GLP-1/glucagon, SC semanal, Boehringer Ingelheim.
• Retatrutida (LY343794): agonista triplo GLP-1/GIP/glucagon, SC, Eli Lilly — é a molécula mencionada no guia de Washout pré-concepcional como "em investigação".
• Pemvidutide: coagonista GLP-1/glucagon, SC semanal, Altimmune.

Em desenvolvimento mais inicial / mecanismos distintos:

• Cagrilintide (AM833): coagonista GLP-1/amilina, SC semanal, Novo Nordisk.
• Amicretina: coagonista do receptor de amilina e GLP-1, SC e oral em investigação, Novo Nordisk.
• Maridebart cafraglutide (AMG-133): coagonista GLP-1/GIP, SC semanal, Amgen.
• Bimagrumabe: anticorpo monoclonal que bloqueia a sinalização da activina (não é um agonista de incretina), infusão IV a cada 4 semanas, Versanis/Eli Lilly.
• Danuglipron: agonista de GLP-1, oral, Pfizer — desenvolvimento descontinuado: após completar a Fase 2, o planejamento da Fase 3 foi cancelado por problemas hepáticos; mantido nesta lista apenas como referência histórica, não como candidato ativo.
• APH-012 / SYNTH-101: cápsula oral que simula o efeito do bypass gástrico (camada que recobre o duodeno, estimula o intestino delgado), Fase 2 em desenvolvimento, APHAIA FARMA/SYNTIS BIO.
• ARD-101: agonista oral direcionado a receptores do paladar (denatônio), ativa GLP-1/GLP-2/colecistocinina endógenos, terminando a Fase 2, Aardvark Therapeutics.
• CT-388: coagonista GLP-1/GIP, SC semanal, Structure Therapeutics.
• VK2735: coagonista GLP-1/GIP, SC semanal, Viking Pharmaceuticals.
• HU6: "acelerador metabólico controlado" (mecanismo distinto, não é incretina), oral diário, Rivus Pharmaceuticals.
• INV-202: bloqueador CB1, oral diário, Novo Nordisk.
• EC5004: agonista de GLP-1, oral diário, AstraZeneca/Eccogene.
• GSBR-1290: agonista de GLP-1, oral diário, Structure Therapeutics.

⚠️ Nenhuma dessas moléculas em investigação tem, até a data deste guia, estudos de segurança reprodutiva nem recomendação de washout pré-concepcional validada — diante de qualquer paciente em um ensaio clínico com alguma delas, seguir estritamente o protocolo de anticoncepção do estudo, não extrapolar as janelas de semaglutida/tirzepatida.

Cronograma e disponibilidade retirados da fonte original (clinicaltrials.gov e sites das empresas, no momento da apresentação) — podem mudar; verificar o status regulatório atualizado antes de comentar com uma paciente.

A resistência à insulina é um eixo fisiopatológico central na maioria das pacientes com SOMP — incluindo muitas sem obesidade, segundo o próprio consenso de Teede et al. 2026 que renomeou SOP para SOMP —, não apenas uma comorbidade associada. Dentro disso, a prevalência de resistência à insulina é maior nos fenótipos A e B (ver guia de SOMP/fenótipos) do que em C/D, segundo a literatura geral de fenótipos SOP/SOMP (achado consistente em vários estudos caso-controle e meta-análises, não específico do artigo de Teede). Isso sustenta o interesse crescente pelos agonistas de GLP-1/GIP como abordagem metabólica na SOMP com componente de obesidade/resistência à insulina, e pelos insulinossensibilizantes clássicos (metformina, mio-inositol — ver guia seguinte) como primeira linha não hormonal para a disfunção ovulatória.

Evidência recente de apoio: Carmina & Longo (J Clin Med, julho de 2026) trataram 96 mulheres com SOMP e sobrepeso/obesidade com semaglutida durante 6 meses — 52,5% das previamente anovulatórias alcançaram ciclos ovulatórios, com resposta muito dependente do grau de obesidade (~95% de normalização menstrual no sobrepeso vs. ~25% na obesidade moderada-grave). Os autores propõem considerar o GLP-1 antes de outras intervenções de fertilidade em pacientes obesas com SOMP — é evidência de coorte prospectiva, não um ensaio que tenha alterado diretrizes de sociedades.

⚠️ Uso off-label / em evolução: os agonistas de GLP-1/GIP melhoram a ovulação de forma indireta (perda de peso + melhora da sensibilidade à insulina), não por um mecanismo reprodutivo direto. Sua indicação formal continua sendo o manejo de obesidade/diabetes tipo 2 — apesar da evidência de coorte citada acima, o uso especificamente direcionado à SOMP ainda não conta com diretrizes de sociedades reprodutivas (ASRM, ESHRE, FLASOG) que o avalizem como indicação primária; abordá-lo como extensão razoável de sua indicação metabólica aprovada, caso a caso.

HOMA-IR = glicemia de jejum (mg/dL) × insulina de jejum (µU/mL) / 405 (com glicemia em mmol/L: / 22,5).

Limitações: não há ponto de corte universal; varia conforme população, IMC e método de insulina. A diretriz internacional 2023 não recomenda medir insulina nem índices de resistência à insulina na prática clínica de rotina. Usá-lo apenas como dado descritivo.

O recomendado (diretriz 2023): avaliar o estado glicêmico ao diagnóstico e a cada 1–3 anos; TOTG com 75 g em toda mulher com SOMP que planeja gravidez ou tratamento de fertilidade (se não for possível, glicemia de jejum ou HbA1c). Fora da gravidez (ADA): jejum 100–125 mg/dL glicemia alterada, ≥126 diabetes; 2 h 140–199 intolerância, ≥200 diabetes; HbA1c 5,7–6,4 % pré-diabetes, ≥6,5 % diabetes.

Conduta: estilo de vida para todas; metformina em adultas com IMC ≥25 para desfechos metabólicos; a diretriz 2023 considera o inositol experimental (ver «Mio-inositol»). Perfil lipídico e pressão arterial.

Calculado no CaVeSal® GYN (SOMP).

Mecanismo: o mio-inositol e o D-chiro-inositol são segundos mensageiros da via de sinalização da insulina — sua suplementação melhora a sensibilidade insulínica a nível ovariano, reduz a hiperinsulinemia compensatória e, por essa via, favorece a retomada de ciclos ovulatórios na SOMP. Não é um fármaco em sentido estrito, mas sim um nutriente/suplemento dietético, o que condiciona seu perfil de segurança reprodutiva (ver nota de exposição inadvertida abaixo).

Indicação: disfunção ovulatória na SOMP/fenótipo metabólico, como adjuvante ou alternativa à metformina em pacientes com intolerância digestiva a esta última; também usado como coadjuvante em protocolos de indução de ovulação/FIV para melhorar a qualidade oocitária.

Dose: a diretriz internacional de SOP 2023 (Teede et al., ponto de prática 4.7.4) indica que não se podem recomendar tipos, doses nem combinações específicas de inositol por falta de evidência, e na infertilidade o considera experimental (5.8.1). Nos ensaios usaram-se com frequência 2-4 g/dia de mio-inositol, às vezes com D-chiro-inositol 40:1, mas esse esquema vem dos estudos, não é uma dose recomendada por diretrizes. Se indicado, combiná-lo com a paciente segundo suas preferências e reavaliar em 3-6 meses.

Evidência: a revisão Cochrane (atualização 2023) sobre inositol para subfertilidade na SOMP encontra evidência de certeza baixa-moderada a favor de uma possível melhora nas taxas de gestação clínica e ovulação frente a placebo, com as metanálises de Unfer et al. e Facchinetti et al. mostrando também benefício sobre parâmetros metabólicos (HOMA-IR, perfil androgênico) — a qualidade geral da evidência segue limitada pelo tamanho e heterogeneidade dos estudos.

Exposição inadvertida durante a recuperação da fertilidade (relevante em mulheres que vêm de tirzepatida/semaglutida e melhoram seu perfil metabólico): por se tratar de um nutriente fisiológico normalmente presente na dieta, e não de uma molécula de síntese com estudos de teratogenicidade dedicados, o mio-inositol não está sujeito às mesmas restrições de washout pré-concepcional que os análogos de GLP-1/GIP — não há sinal de alerta teratogênico descrito no uso continuado durante uma gestação não reconhecida, e de fato já foi estudado também como suplemento para prevenção de diabetes gestacional em populações de risco. Isso não isenta de confirmar a gestação e reavaliar o plano terapêutico global assim que detectada.

Metanálise específica sobre mio-inositol e prevenção de diabetes gestacional (Poyatos-León R, et al. Am J Obstet Gynecol. 2026;235(5):1024-1036. DOI 10.1016/j.ajog.2026.05.020): 12 ensaios randomizados, 4.765 mulheres sem diabetes preexistente (gestantes ou planejando concepção dentro de 6 meses), busca até abril de 2025. A suplementação com mio-inositol reduziu substancialmente o risco de diabetes gestacional frente a controle (redução relativa de risco de 44%), sem diferenças significativas em transtornos hipertensivos, cesárea, macrossomia, parto pré-termo ou hipoglicemia neonatal.

Revisão Cochrane sobre prevenção de diabetes gestacional (Motuhifonua et al. 2023, CD011507.pub3): 7 ECR com 1.319 mulheres no total; diabetes gestacional em 6 ECR com 1.140 (RR 0,53; IC95% 0,31-0,90; certeza muito baixa); transtornos hipertensivos em 5 ECR com 1.052 (RR 0,34; IC95% 0,19-0,61; certeza baixa). ⚠️ A Cochrane mostra redução de transtornos hipertensivos e Poyatos-León não encontra diferença: o dado hipertensivo não é conclusivo.

Fenômeno descrito coloquialmente como "Ozempic babies": a perda de peso e a melhora da sensibilidade à insulina sob tratamento com GLP-1/GIP podem restituir a ovulação espontânea em mulheres anovulatórias com obesidade — por vezes de forma inesperada, quando a paciente supunha que não precisava de anticoncepção ou que a eficácia de seu método hormonal oral não estava comprometida. (O termo "Ozempic babies" é descritivo/coloquial, difundido por relatos de casos e cobertura médica — não corresponde a uma única referência formal; o sustento clínico de fundo é o mecanismo de recuperação ovulatória por perda de peso/melhora da resistência à insulina, documentado no guia internacional de SOMP e na coorte de Carmina & Longo citada no guia anterior.)

Implicação clínica direta: toda paciente em tratamento com GLP-1/GIP que não busca gestação deve receber aconselhamento ativo sobre anticoncepção eficaz, mesmo que previamente apresentasse anovulação por SOMP — a recuperação de ciclos ovulatórios pode ocorrer antes que a paciente perceba a mudança (recuperação da regularidade menstrual), daí a importância de abordar proativamente tanto a anticoncepção quanto o planejamento pré-concepcional desde o início do tratamento com GLP-1/GIP, não apenas no momento de suspendê-lo (ver guias de Anticoncepção durante o uso de tirzepatida e Washout pré-concepcional).

O duplo agonismo GIP/GLP-1 da tirzepatida retarda o esvaziamento gástrico de forma mais acentuada que os agonistas de GLP-1 puros (semaglutida) — isso pode reduzir a absorção de fármacos orais, incluindo os anticoncepcionais hormonais orais.

Recomendação: usar um método anticoncepcional não oral, ou associar um método de barreira, durante 4 semanas após o início da tirzepatida e após cada aumento de dose — não apenas uma vez no início do tratamento.

⚠️ Não confundir com o washout pré-concepcional (guia seguinte): esta janela de 4 semanas se deve à interação farmacocinética com o anticoncepcional oral, enquanto o washout pré-concepcional é o tempo de suspensão recomendado antes de buscar a gestação — são dois conceitos distintos, com durações distintas, e ambos podem se aplicar à mesma paciente em momentos diferentes.

Conduta prática em uma paciente em uso de tirzepatida que está perdendo peso e recuperando a fertilidade, que não busca gestação: preferir métodos não orais sempre que possível — LARC (implante subdérmico, DIU/SIU — ver guia de LARC), injetável (DMPA), adesivo ou anel vaginal — já que não dependem da absorção gastrointestinal e evitam o problema de fundo; se a paciente já usa ou prefere um anticoncepcional oral, associar método de barreira (preservativo) durante as 4 semanas após o início e após cada aumento de dose, sem necessidade de suspender o oral. Discutir a anticoncepção desde o início do tratamento com GLP-1/GIP em toda mulher em idade fértil, não apenas quando consulta por desejo de gestação (ver guia de GLP-1 e recuperação da fertilidade).

Imbroane et al. (AJOG 2025, coorte pré-concepcional observacional de 8.534 mulheres) documentam o contexto clínico de fundo — mulheres que recuperam ciclos ovulatórios e fertilidade durante o uso de GLP-1/GIP — que sustenta a necessidade desta conversa anticoncepcional proativa, embora o estudo não avalie diretamente taxas de falha anticoncepcional.

Semaglutida: a bula da FDA 2026 da Wegovy indica suspender ≥2 meses antes de buscar a gestação, devido à sua meia-vida prolongada (~1 semana, ~5 meias-vidas para eliminação quase completa). A indicação vale para todas as apresentações (injetável, incluída a dose de 7,2 mg, e comprimidos).

Tirzepatida: aqui as agências regulatórias divergem, e a CaVeSal apresenta ambas as posições sem resolvê-las, para que você decida segundo o contexto da paciente: a bula europeia (EMA/Lilly SmPC da Mounjaro) recomenda suspender ≥1 mês antes de buscar a gestação (bula britânica/europeia revisada em 29/08/2026); a bula dos EUA (FDA, Zepbound) não fixa uma janela pré-concepcional obrigatória e, em vez disso, indica descontinuar ao reconhecer a gestação — refletindo uma diferença real de postura regulatória, não um erro de uma das duas fontes. Meia-vida de eliminação da tirzepatida: cerca de 5-6 dias (bula FDA).

Liraglutida (dosagem diária, meia-vida de cerca de 13 horas): a bula FDA do Saxenda não fixa intervalo pré-concepcional; indica suspender ao reconhecer a gestação. Não há intervalo validado; não usar um número fixo.

Exenatida de liberação prolongada (semanal): a bula europeia do Bydureon (EMA) indica não usá-la na gestação e suspendê-la pelo menos 3 meses antes de uma gestação planejada.

Dulaglutida, exenatida de ação curta, lixisenatida: as bulas dessas moléculas não fixam uma janela de washout pré-concepcional específica como semaglutida/tirzepatida — a instrução habitual é descontinuar ao confirmar a gestação, sem um intervalo pré-concepcional validado por estudos dedicados. ⚠️ Ausência de intervalo validado não equivale a "não é preciso suspender antes de buscar a gestação" — diante da falta de dado específico, uma postura prudente é aplicar um critério semelhante ao da semaglutida (meias-vidas de ordem semanal) para dulaglutida (depósito semanal); para exenatida de ação curta e lixisenatida (dosagem diária) não há dado específico.

Retatrutida: agonista triplo GLP-1/GIP/glucagon ainda em investigação — não aprovada para uso clínico geral até a data deste guia (ver guia de Panorama das incretinas em desenvolvimento). Não tem, portanto, indicação nem bula de uso em população que busca gestação; qualquer exposição seria no contexto de um ensaio clínico, com seu próprio protocolo de anticoncepção/washout específico do estudo — não extrapolar as janelas acima a esta molécula.

Imbroane et al. (AJOG 2025;233(2):116.e1-e7; n=4.267 por coorte após pareamento, 8.534 no total) encontraram, em sua coorte pré-concepcional retrospectiva (TriNetX), uma associação com menor incidência de diabetes gestacional (18,2% vs. 15,2%; OR 0,81; IC95% 0,72-0,91), transtornos hipertensivos da gestação (22,8% vs. 19,9%; OR 0,84; IC95% 0,76-0,94), parto pré-termo (4,4% vs. 3,0%; OR 0,68; IC95% 0,54-0,85) e cesariana (19,7% vs. 17,6%; OR 0,89; IC95% 0,87-0,97) no grupo com prescrição prévia de GLP-1/GIP frente ao não exposto. ⚠️ Antes do pareamento, o grupo exposto tinha prevalência muito maior de sobrepeso/obesidade (76,8% vs. 10,7%), diabetes tipo 2 (37,6% vs. 1,5%), hipertensão (32,5% vs. 3,7%) e DMG prévia (25,3% vs. 10,0%) — o pareamento ajustou apenas por idade/raça/etnia/categorias de comorbidade, não de forma fina por esses fatores, de modo que boa parte dessa aparente proteção pode refletir confusão residual por indicação (quem recebe GLP-1/GIP) mais do que um efeito protetor real do fármaco. Não muda a recomendação de washout pré-concepcional deste guia — ver também o guia de Gravidez inadvertida durante uso de GLP-1/tirzepatida para uma leitura contraposta sobre desfechos metabólicos/hipertensivos maternos.

Conduta imediata diante de uma gravidez inadvertida em uma paciente em uso de GLP-1/GIP:

• Suspender o fármaco assim que a gestação for confirmada — não há indicação de continuá-lo durante a gestação com a evidência atual, independentemente do tempo de exposição periconcepcional já ocorrido.
• Reavaliar o plano de manejo metabólico global da paciente (glicemia, peso, eventual indicação de metformina — ver guia correspondente) agora em chave de gestação, não de perda de peso.
• Não há indicação de interrupção da gestação baseada unicamente na exposição periconcepcional a GLP-1/GIP — a conversa com a paciente deve se basear na evidência disponível (resumida abaixo), que até o momento não mostra sinal consistente de dano.

O que diz a evidência (resumo para consulta rápida, sem substituir o detalhe metodológico de cada estudo):

Brown et al. (Ann Intern Med 2026, target trial emulation, n=3.572) não encontraram aumento significativo de malformações congênitas maiores associado à exposição periconcepcional a agonistas de GLP-1, usando um desenho que busca emular um ensaio randomizado a partir de dados observacionais para reduzir o viés de indicação. Malformações congênitas maiores: razão de prevalência ajustada 1,21 (IC95% 0,83-1,82); nascimento não vivo: RR ajustado 1,09 (Ann Intern Med 2026;179(7):929-937). Intervalos amplos: não excluem um efeito moderado.

D'Antonio et al. (Med 2026, metanálise de grande escala, n=2.118.215) tampouco descrevem sinal consistente de aumento de risco de desfechos obstétricos/neonatais adversos associado à exposição periconcepcional ou do início da gestação a agonistas de GLP-1/GIP — sendo esta a análise de maior tamanho amostral disponível até o momento sobre o tema.

A revisão da AJOG 2024 (PII S0002-9378(24)00864-0) sintetiza o corpo de evidência disponível até aquele momento na mesma direção tranquilizadora, embora — como o restante dessa literatura — baseada predominantemente em estudos observacionais, não em ensaios randomizados especificamente desenhados para avaliar segurança reprodutiva.

⚠️ Toda essa evidência é observacional (coortes, target trial emulation, metanálises de coortes) — ausência de sinal de dano não equivale a evidência definitiva de segurança, e não muda a recomendação de suspender o fármaco assim que a gestação for reconhecida, nem a de respeitar o washout pré-concepcional por molécula quando a gestação é planejada (ver guia de Washout pré-concepcional por molécula).

Malformações — metanálise adicional (Uysal et al., Sci Rep 2026;16:31416): em 7 estudos de coorte com mais de 40.000 gestações expostas, não houve sinal significativo para malformações congênitas em geral (OR 1,11; IC95% 0,82-1,51) nem para malformações maiores com exposição no primeiro trimestre (OR 1,39; IC95% 0,73-2,65). Foi encontrado um sinal significativo isolado para malformações urinárias (OR 1,24; IC95% 1,05-1,47), baseado em dados não ajustados de apenas 2 estudos — os próprios autores a atribuem provavelmente a confusão residual (diabetes/obesidade materna de base), não a um efeito teratogênico direto. Não houve sinal de aumento de natimortalidade, aborto espontâneo, pequeno para idade gestacional nem parto pré-termo.

Malformações congênitas maiores — metanálise de maior tamanho amostral disponível até o momento (Liu X, et al. Endocrine Connections 2026;15(7). DOI 10.1530/EC-26-0280): em 6 estudos (1 prospectivo + 5 retrospectivos) com 286.599 mulheres, das quais 43.577 tiveram exposição periconcepcional a GLP-1RA, não houve diferença significativa no risco de malformações congênitas maiores entre expostas e não expostas (RR 1,02; IC95% 0,96-1,08). Também não houve sinal significativo de parto pré-termo (RR 1,09; IC95% 0,80-1,49), grande para idade gestacional (RR 2,31; IC95% 0,56-9,44), pequeno para idade gestacional (RR 0,71; IC95% 0,39-1,27) nem natimortalidade (RR 1,16; IC95% 0,24-5,69) — esses três últimos com intervalos de confiança muito amplos por baixo número de eventos, não devem ser lidos como "sem risco", mas como "sem poder estatístico suficiente para detectá-lo caso existisse". Os próprios autores ressaltam que, pelo desenho observacional e pelo número limitado de gestações expostas, esses achados não devem ser interpretados como prova de segurança.

Ganho ponderal gestacional e complicações após descontinuar o fármaco (Maya J, et al. JAMA 2025;334(24):2186-2196 — coorte retrospectiva, Mass General Brigham, n=448 expostas vs. 1.344 não expostas, pareadas por escore de propensão 1:3, 84% com obesidade): a exposição a GLP-1/GIP entre 3 anos antes e 90 dias depois da concepção associou-se a maior ganho de peso gestacional (média 13,7kg vs. 10,5kg; diferença +3,3kg; IC95% 2,3-4,2; p<0,001), maior risco de ganho ponderal excessivo (65% vs. 49%; RR 1,32; IC95% 1,19-1,47), de parto pré-termo (17% vs. 13%; RR 1,34; IC95% 1,06-1,69), de diabetes gestacional (20% vs. 15%; RR 1,30; IC95% 1,01-1,68) e de transtornos hipertensivos da gestação (46% vs. 36%; RR 1,29; IC95% 1,12-1,49) — sem diferença em comprimento ao nascer, grande/pequeno para idade gestacional ou cesárea. ⚠️ Diferentemente de Liu et al. (acima), que busca sinal de malformações, esta coorte observa desfechos metabólicos/hipertensivos da própria gestante após exposição periconcepcional — é uma perspectiva distinta e até certo ponto contraposta à tranquilidade transmitida por Imbroane et al. 2025 (ver guia de Washout pré-concepcional por molécula): "sem sinal de malformação" não equivale a "sem nenhum risco materno". Coorte composta majoritariamente por mulheres com obesidade — limita a generalização para população sem obesidade.

Ganho ponderal gestacional e transtornos hipertensivos — coorte independente (Pondugula N, et al. Obstet Gynecol. 2026;147(3):293-302. DOI 10.1097/AOG.0000000000005995): coorte retrospectiva distinta da de Maya et al. (Yale, n=243 expostas até 1 ano antes da gestação — 103 por diabetes pré-gestacional, 140 por manejo de peso — vs. 175 e 200 não expostas respectivamente). Não encontrou associação entre a exposição a GLP-1RA e transtornos hipertensivos da gestação em nenhuma das 2 coortes (diabetes pré-gestacional: OR ajustado 0,72; IC95% 0,42-1,25 · manejo de peso: OR ajustado 0,83; IC95% 0,45-1,52). Também não houve associação com ganho ponderal gestacional na coorte de diabetes pré-gestacional; na coorte de manejo de peso, a exposição associou-se a menor probabilidade de ganho ponderal abaixo do recomendado (OR ajustado 0,37; IC95% 0,18-0,78) — os próprios autores interpretam isso como um possível efeito rebote de peso após descontinuar o fármaco, não como ganho excessivo. ⚠️ Nota de atribuição importante: os números de 65% vs. 49% de ganho ponderal excessivo, 20% vs. 15% de diabetes gestacional e 46% vs. 36% de transtornos hipertensivos (acima) pertencem a Maya et al., não a este estudo — são duas coortes independentes com achados distintos (Pondugula et al. não relata sinal de transtornos hipertensivos; Maya et al. relata).

Ramo 1 — Paciente em tratamento com GLP-1/GIP que NÃO busca gestação (ou ainda não decidiu):

• Aconselhamento anticoncepcional ativo desde o início do tratamento, mesmo que apresentasse anovulação prévia por SOMP (ver guia de GLP-1 e recuperação da fertilidade) — a fertilidade pode se recuperar antes que a paciente perceba.
• Preferir métodos não orais (LARC, injetável, adesivo, anel), sobretudo com tirzepatida; se usa um oral, associar barreira durante 4 semanas após o início e cada aumento de dose (ver guia de Anticoncepção durante o uso de tirzepatida).

Ramo 2 — Paciente que BUSCA gestação (planejamento pré-concepcional):

• Washout por molécula antes de tentar engravidar (ver guia de Washout pré-concepcional por molécula) — semaglutida ≥2 meses, tirzepatida ≥1 mês (bula europeia/britânica), exenatida de liberação prolongada ≥3 meses; sem intervalo validado para liraglutida, dulaglutida, exenatida de ação curta nem lixisenatida; retatrutida não se aplica por não estar aprovada.
• Reavaliar o manejo metabólico de base (metformina, mio-inositol) em chave pré-concepcional, não de perda de peso (ver guias de Metformina na gestação e Mio-inositol).
• Ácido fólico pré-concepcional segundo o nível de risco (ver guia de Rastreamento pré-concepcional e ácido fólico).

Ramo 3 — Gravidez inadvertida já confirmada durante uso de GLP-1/GIP:

• Suspender o fármaco imediatamente.
• Reavaliar o plano metabólico em chave de gestação, não de perda de peso (ver guia de Gravidez inadvertida durante uso de GLP-1/tirzepatida).
• Conversar com a paciente sobre a evidência disponível — tranquilizadora quanto a malformações, mais mista quanto a ganho ponderal/diabetes gestacional/hipertensão (ver mesmo guia) — sem gerar alarme injustificado nem falsa tranquilidade.

5 mensagens-chave para o aconselhamento:

1. O esvaziamento gástrico retardado por GLP-1/GIP pode reduzir a absorção de anticoncepcionais orais — discutir isso proativamente, não reativamente.
2. A recuperação da fertilidade pela perda de peso pode ocorrer antes que a paciente perceba a mudança menstrual.
3. O washout pré-concepcional varia por molécula — não existe uma regra única para "os GLP-1".
4. Diante de uma gravidez inadvertida, suspender o fármaco é a conduta imediata — a evidência sobre malformações é até agora tranquilizadora, mas a de desfechos metabólicos/hipertensivos maternos é mais mista e exige acompanhamento ativo da gestação, não apenas tranquilizar.
5. O teratógeno real no diabetes é a hiperglicemia não controlada, não o fármaco em si — não suspender um antidiabético sem um plano de substituição já definido.

A conduta frente à metformina ao se confirmar a gestação depende de por que ela foi indicada — não é uma regra única:

• SOMP com indução de ovulação/resistência à insulina: ADA 2026 (recomendação 15.22, nível A): quando a metformina foi usada para SOP e indução de ovulação, suspendê-la no máximo ao final do primeiro trimestre. Muitas dessas pacientes chegam à gestação já em tratamento com metformina e/ou mio-inositol como parte de seu manejo metabólico de base (ver guias de SOMP e Mio-inositol) — não há sinal de teratogenicidade da metformina que obrigue sua suspensão imediata ao confirmar a gestação, diferentemente dos análogos de GLP-1/GIP (ver guia de Gravidez inadvertida).
• Pré-diabetes: individualizar segundo o controle glicêmico e os fatores de risco. A ADA (Standards of Care 2026) não posiciona a metformina de rotina na pré-diabetes gestacional isolada — seu uso segue a mesma lógica de individualização que em não gestantes de alto risco (IMC elevado, DMG prévia, SOMP). O NICE (NG3) é um pouco mais permissivo quando coexistem fatores de risco de diabetes gestacional franca, onde a metformina pode ser antecipada como parte do manejo precoce se a glicemia justificar — nenhuma das duas a indica de rotina na pré-diabetes isolada sem outro fator de risco. ADA 2026: a metformina não previne o diabetes gestacional (metanálise de 11 ECR). NICE NG3 (1.1.21): a metformina pode ser usada como adjuvante ou alternativa à insulina antes e durante a gestação quando o benefício glicêmico supera o possível dano.
• Diabetes pré-gestacional: a ADA prioriza a insulina como tratamento de escolha (tipo 1 e, na maioria dos casos, tipo 2) pela passagem transplacentária da metformina e pela preferência por um controle mais previsível; reserva a metformina como adjuvante no diabetes tipo 2 com alta resistência à insulina/altos requerimentos, não como monoterapia. O NICE (NG3) aceita a metformina como primeira linha ou adjuvante no diabetes tipo 2 pré-gestacional, somando insulina se não se atinge o controle glicêmico-alvo — postura mais favorável ao uso oral do que a da ADA.
• Diabetes gestacional: metformina como fármaco de segunda linha frente à insulina segundo a ADA (insulina como primeira linha preferida, metformina como alternativa aceitável discutindo com a paciente a passagem transplacentária); o NICE (NG3) aceita a metformina como primeira linha razoável antes da insulina, salvo contraindicação ou falta de resposta — ver também o algoritmo já descrito no guia de Diabetes Gestacional.

Resumo da divergência ADA vs. NICE: ambas concordam que a hiperglicemia não controlada é o teratógeno real — não a metformina —, mas divergem em quanto protagonismo dão à metformina oral frente à insulina: a ADA tende a preferir insulina como primeira linha no diabetes franco (pré-gestacional e gestacional), reservando a metformina como adjuvante ou alternativa discutida caso a caso; o NICE aceita a metformina com maior amplitude como primeira linha razoável em vários cenários. Nenhuma das duas diretrizes diverge na SOMP, onde a decisão é individualizada por motivos distintos da segurança fetal.

Ponto-chave para o aconselhamento: o teratógeno demonstrado neste contexto é a hiperglicemia não controlada — não a metformina em si. Isso deve guiar a decisão de não suspender um antidiabético de forma abrupta sem um plano de substituição (insulina ou outro esquema) já definido.

Seguimento da descendência (MiG TOFU): o seguimento dos filhos do ensaio MiG a 2 anos (Diabetes Care 2011) e a 7-9 anos (BMJ Open Diabetes Res Care 2018) avaliou composição corporal e desfechos metabólicos após exposição à metformina in utero — sem sinal de dano que contraindique seu uso no diabetes gestacional; é o respaldo de mais longo prazo disponível para esta indicação específica.

Metformina: compatível com a lactação — exposição do lactente via leite geralmente <0,5% da dose materna ajustada pelo peso, sem efeitos adversos descritos (LactMed, atualizado em 15 de agosto de 2026; maior cautela em recém-nascidos, prematuros e lactentes com insuficiência renal). O LactMed também traz o esquema de reinício pós-parto de 500 mg a cada 12 horas desde o primeiro dia — dado útil se optar por reiniciar imediatamente após o parto.

Semaglutida: no único estudo dedicado até agora (Diab et al., Nutrients 2024; 8 mulheres, doses SC de 0,25-1 mg/semana), a semaglutida não foi detectável em nenhuma das amostras de leite analisadas após administração subcutânea. Os próprios autores advertem que os dados ainda são limitados — falta seguimento de longo prazo e dados sobre nutrição materna/composição do leite. LactMed: usar apenas semaglutida injetável durante a lactação; algumas formas orais contêm salcaprozato de sódio, que pode passar ao leite e acumular-se no lactente.

Tirzepatida: segundo a bula do Zepbound (DailyMed, seção 8.2), em 11 mulheres lactantes após dose SC única de 5 mg, a tirzepatida foi indetectável em 164 de 171 amostras de leite; a quantidade acumulada nas 7 amostras restantes representou <0,02% da dose materna administrada — número tranquilizador, embora proveniente de dose única, não de uso contínuo ao longo do tempo. A bula britânica do Mounjaro conclui que a tirzepatida "poderia ser considerada" durante a lactação; o LactMed aconselha mais cautela com recém-nascidos e prematuros.

Com esses dados, já não é correto dizer que "faltam estudos dedicados" para semaglutida/tirzepatida na lactação — eles existem, embora pequenos e de curto prazo. Ainda assim, distinga o risco real de exposição do lactente (baixo, segundo esses dados preliminares) da mera conveniência de reiniciar o tratamento materno o quanto antes — são duas considerações distintas que não devem ser misturadas na conversa com a paciente.

O receptor de vitamina D (VDR) está presente em múltiplos tecidos do aparelho reprodutivo e em tecidos vizinhos, o que sustenta as associações clínicas descritas no Quadro 1 do documento da FLASOG:

Quadro 1 — Distribuição tissular do VDR e impacto em patologias ginecoobstétricas:

• Ovário e endométrio → SOMP (antiga SOP), infertilidade, endometriose → mecanismo proposto: receptividade endometrial, implantação, sensibilidade à insulina, modulação inflamatória.
• Placenta → complicações gestacionais (pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, parto pré-termo) → angiogênese placentária e imunotolerância materno-fetal.
• Vagina, vesícula e uretra → síndrome geniturinária da menopausa, infecções urinárias recorrentes → integridade epitelial vaginal, síntese de colágeno, regulação do pH, imunidade de mucosas.
• Osso e músculo esquelético → osteossarcopenia, osteoporose, fragilidade óssea, risco de quedas/fraturas → mineralização óssea, preservação de massa muscular (fibras tipo II), clareamento adiposo muscular.
• Musculatura do assoalho pélvico → disfunção do assoalho pélvico, incontinência urinária, sarcopenia pélvica → fibras musculares estriadas tipo II, força muscular.
• Glândula mamária → patologias proliferativas → regulação da proliferação celular, homeostase tissular local.

Quadro 2 — Esquemas orientadores de suplementação (colecalciferol, exceto indicação de calcifediol):

• Prevenção: 1.000-2.000 UI/dia — dose padrão de manutenção.
• Insuficiência: 2.000 UI/dia ou 50.000 UI/mês — correção gradual.
• Déficit moderado: 50.000 UI a cada 2 semanas × 6-8 semanas — prioriza comodidade e adesão.
• Déficit grave (<10 ng/mL): 50.000 UI/semana × 6-8 semanas — correção rápida; evitar doses maciças anuais/espaçadas.
• Obesidade ou má absorção: doses 2-3 vezes superiores às habituais, por menor biodisponibilidade.

Esclarecimento — GLP-1/GIP não equivale a má absorção: o uso de análogos de GLP-1/GIP (semaglutida, tirzepatida — ver guia correspondente) não constitui por si só uma indicação para aumentar a dose de Vitamina D segundo o esquema de "obesidade ou má absorção" acima. Esses fármacos retardam o esvaziamento gástrico e reduzem a ingesta, mas não geram um estado de má absorção de gorduras/lipossolúveis comparável ao da cirurgia bariátrica (bypass gástrico, manga com componente má-absortivo), que sim a justifica. Ajustar a dose de Vitamina D em uma paciente com GLP-1/GIP segundo seu estado nutricional/níveis séricos reais, não de forma automática por estar usando o fármaco.

Colecalciferol vs. calcifediol: o documento da FLASOG posiciona o colecalciferol como primeira linha habitual, reservando o calcifediol para cenários de obesidade/má absorção, hepatopatia, necessidade de correção mais rápida, ou resposta insuficiente ao colecalciferol.

Gestação: 1.000-2.000 UI/dia como esquema habitual; em déficit que requer correção mais intensiva, individualizar sob supervisão, sem superar 4.000 UI/dia.

Nota: o documento da FLASOG coloca o objetivo terapêutico como alcançar "concentrações séricas adequadas de 25(OH)D", sem fixar em seu texto uma faixa numérica única em ng/mL — por isso este guia não reproduz um número "alvo" específico (havia sido usado 40-80 ng/mL em uma versão anterior; foi retirado por não estar referenciado neste documento). Os limiares de déficit/insuficiência sim são explícitos e são os que sustentam o Quadro 2 acima.

⚠️ Nota de precaução: algumas fontes educativas mencionam protocolos experimentais de dose altíssima (tipo "Coimbra", 40.000-100.000 UI/dia) para doença autoimune — esses protocolos são experimentais, trazem risco real de hipercalcemia/hipercalciúria/litíase, e nenhuma diretriz formal da FLASOG, ACOG, NICE ou USPSTF os avaliza; não devem ser confundidos com os esquemas de suplementação padrão deste guia.

Ver o guia seguinte para a controvérsia vigente sobre se cabe o rastreamento populacional (dosagem sistemática de 25-OH-D) antes de indicar esta suplementação.

Existe uma divergência real e vigente entre organismos sobre se cabe o rastreamento populacional (dosagem sistemática de 25-OH-D) e a suplementação ativa em mulheres sadias — a CaVeSal apresenta ambas as posições explicitamente, sem tomar partido, para que a decisão clínica fique em suas mãos segundo o caso:

Posição da FLASOG 2026 (intervencionista): recomenda avaliação e suplementação ativa para alcançar "concentrações séricas adequadas de 25(OH)D" (o documento não fixa em seu texto uma faixa numérica alvo única — ver os limiares de déficit/insuficiência no Quadro 2 do guia anterior), com base nas associações tissulares descritas no guia anterior (pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, parto pré-termo, SOMP).

Posição do Boletim de Neuquén 2026 (restritiva, citando USPSTF/NICE/CONETEC/Endocrine Society): recomenda contra a dosagem sistemática de 25-OH-D na população sadia — a evidência disponível não demonstra de forma consistente que o rastreamento seguido de suplementação melhore desfechos clinicamente relevantes maternos ou fetais além da suplementação populacional padrão sem dosagem prévia (a que já figura no guia de Suplementação na gestação deste mesmo índice); reserva a dosagem dirigida para grupos de risco específico.

Ambas as posições provêm de literatura vigente de organismos distintos — não há, até a data deste guia, um consenso único que as reconcilie. A escolha entre rastrear ativamente ou suplementar sem dosagem prévia fica a seu critério clínico, caso a caso.

Não há um limiar único de 25(OH)D. O laboratório costuma informar o critério da Endocrine Society 2011; o IOM 2011 usa cortes mais baixos pensados na saúde óssea (comparação em Bouillon 2017).

20–29 ng/mL: zona cinzenta; suplementar a critério do médico.

OMS 2020: não suplementar de rotina na gestação; suplementar se a deficiência for documentada ou suspeita.

Endocrine Society 2024: suplementação empírica na gestação sem dosar (ensaios com 600–5000 UI/dia, média ~2500). Não recomenda dosar 25(OH)D de rotina, nem por obesidade ou pele escura, e não endossa mais pontos de corte de suficiência.

FLASOG 2026: gestação 1000–2000 UI/dia, máximo 4000 UI/dia.

A escolha entre não suplementar, suplementar sem dosar ou dosar em casos pontuais fica a critério do médico.

Modelo de Basson. Assoalho pélvico/Kegel. Lubrificantes. Dupla proteção + micção pós-coito.

SGM: ácido hialurônico, estrogênio tópico local, Prasterona, Ospemifeno. TDS (transtorno do desejo sexual): testosterona transdérmica off-label + TCC.

Definição: aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos (telarca ou adrenarca) ou menarca antes dos 9 anos.

Puberdade precoce central (PPC/verdadeira, dependente de GnRH): ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, com sequência isossexual fisiológica completa e acelerada (telarca → pubarca → menarca). Idiopática em >80-90% das meninas; descartar lesões do SNC (hamartomas, gliomas, hidrocefalia), principalmente se <6 anos.

Puberdade precoce periférica (PPP/pseudopuberdade, independente de GnRH): secreção autônoma de esteroides sexuais, com FSH/LH basais ou suprimidas por retroalimentação negativa. Pode ser isossexual ou contrassexual (virilização).

Variantes não progressivas: telarca prematura isolada (sem avanço da idade óssea nem estrogenização uterina) e adrenarca prematura idiopática (pelos pubianos/axilares e odor apócrino, com DHEA-S compatível com Tanner II-III e 17-OHP basal normal).

Ecografia pélvica (via transabdominal, com repleção vesical) — critérios quantitativos:

Útero puberal (relação 2:1, endométrio visível) traduz exposição estrogênica sustentada — de origem central ou ovariana. Útero e ovários estritamente pré-puberais com clínica de adrenarca isolada descartam origem gonadal e orientam para a suprarrenal.

Os diâmetros anteroposterior e transverso uterinos são registrados junto ao comprimento para calcular o volume pela fórmula elipsoide (L×AP×T×0.523); não possuem ponto de corte próprio validado de forma independente.

Interpretação e limitações da ecografia (Calcaterra et al. 2021 · Kim et al., Korean CPP Guideline 2023 · Nguyen et al., meta-análise 2021 · Chen et al. 2015 · Eugster 2015): a ecografia pélvica é uma ferramenta auxiliar/complementar, não diagnóstica por si só — é interpretada junto com a clínica, o estágio de Tanner e o perfil hormonal. Os pontos de corte publicados variam consideravelmente entre estudos (comprimento uterino ≈32-40mm, volume ovariano ≈1-3mL conforme a série); uma meta-análise de 13 estudos encontrou que um comprimento uterino de 3.2cm teve sensibilidade agrupada de 81.8% e especificidade de 82.0% para diferenciar puberdade precoce de telarca prematura (Nguyen et al. 2021) — útil como referência, não como fronteira absoluta. Após os 8 anos aumenta consideravelmente a sobreposição entre valores pré-puberais e de puberdade inicial (Eugster 2015): em meninas de 8-9 anos, evitar concluir "eixo não ativado" a partir da ecografia isolada — informar em termos de presença ou ausência de sinais ecográficos de estrogenização, e correlacionar sempre com Tanner e gonadotrofinas. A distribuição folicular (periférica/difusa) é documentada de forma descritiva: a presença isolada de folículos pequenos não equivale a ativação puberal, podendo ser observada normalmente em meninas pré-puberais (Eugster 2015).

Algoritmo: idade óssea por Rx de mão-punho esquerdo (Greulich & Pyle) — avanço >1.5-2 anos confirma impacto biológico. LH basal ≥0.3mUI/mL + estradiol elevado + útero puberal → PPC (confirmar com teste de GnRH, pico de LH >5mUI/mL, e RM cerebral obrigatória). LH basal <0.3mUI/mL (eixo inibido) → avaliar periférica: 17-OHP e DHEA-S elevados → origem adrenal; estradiol elevado com 17-OHP normal → origem ovariana (cisto folicular autônomo, tumor de células da granulosa, McCune-Albright).

Doppler (opcional): não é imprescindível; pode-se descrever a vascularização ovariana e, se disponível Doppler colorido, a vascularização uterina.

Achados adicionais a descartar: cistos ovarianos, tumores, malformações müllerianas, líquido livre na pelve, alterações anexiais.

Modelo de laudo ecográfico estruturado:

Ecografia pélvica transabdominal
Útero: em anteversão, ___ × ___ × ___ mm (comprimento × AP × transverso), volume ___ mL. Morfologia tubular/piriforme. Relação corpo/colo ___. Miométrio homogêneo.
Endométrio: não visível / visível, espessura ___ mm.
Ovário direito: ___ × ___ × ___ mm, volume ___ mL. Apresenta ___ folículos, o maior de ___ mm, distribuição periférica/difusa.
Ovário esquerdo: ___ × ___ × ___ mm, volume ___ mL. Apresenta ___ folículos, o maior de ___ mm, distribuição periférica/difusa.
Fundo de saco: sem líquido livre.
Conclusão: útero e ovários com características morfológicas e biométricas sem sinais ecográficos evidentes de estrogenização puberal significativa / com sinais ecográficos de estrogenização e início de desenvolvimento puberal / com desenvolvimento puberal adequado para a idade. Correlacionar com estágio de Tanner e avaliação hormonal (LH, FSH, estradiol) conforme o contexto clínico, especialmente em meninas de 8-9 anos pela sobreposição entre o padrão pré-puberal e o puberal inicial.

17-OHP basal (orienta para origem adrenal): <1.0ng/mL descarta déficit maior de 21-hidroxilase. 1.0-2.0ng/mL zona cinzenta — requer teste de estímulo. >2.0ng/mL alta suspeita de hiperplasia suprarrenal congênita não clássica (HSC-NC). >10-20ng/mL diagnóstico praticamente inequívoco de HSC, ou suspeita de neoplasia adrenal (acrescentar ecografia/TC/RM suprarrenal).

Teste de estímulo com ACTH (250µg IV/IM, 17-OHP aos 60 min): pós-estímulo >10ng/mL (>1000ng/dL) é o padrão-ouro para confirmar HSC-NC por déficit de 21-hidroxilase.

PPC — frenação do eixo com agonistas de GnRH depot: Leuprolida 3.75-7.5mg IM/SC a cada 28 dias (mensal) ou 11.25mg a cada 84 dias (trimestral). Triptorrelina 3.75mg IM a cada 28 dias ou 11.25mg a cada 12 semanas. Objetivo: velocidade de crescimento <4-5cm/ano, estabilizando o Tanner e preservando a estatura adulta. Suspensão: ao atingir idade óssea de 11.0-11.5 anos.

HSC-NC — frenação adrenal: hidrocortisona 8-12mg/m²/dia em 2-3 tomadas orais, com a maior dose à noite (freia o pico matinal de ACTH). Indicada diante de adrenarca acelerada sintomática, idade óssea adiantada >1.5-2 anos, virilização ou comprometimento da estatura prevista. Seguimento: velocidade de crescimento, idade óssea anual, e 17-OHP/androstenediona/DHEA-S periódicos — evitar hipercortisolismo iatrogênico.

Urgência médica primária. Não condicionar ao boletim de ocorrência prévio. Anamnese sem julgamento: tempo decorrido, tipo de contato, DUM, higiene posterior.

Exame com consentimento explicado passo a passo. Amostras médico-legais e clínicas se <72h (HIV, VDRL, HBsAg, NAAT).

Levonorgestrel 1.5mg dose única (ideal <72h). Ceftriaxona+Azitromicina+Metronidazol. Vacinação contra Hepatite B + Tétano.

PEP HIV: TDF/FTC + Dolutegravir, iniciar <72h, por 28 dias. Notificação compulsória. Encaminhamento imediato à saúde mental.

Desenvolvimento mamário (meninas): M1 pré-puberal (só o mamilo) · M2 broto mamário/telarca · M3 maior aumento sem separação dos contornos · M4 aréola forma monte secundário · M5 maduro.

Desenvolvimento genital (meninos): G1 infantil (<4mL) · G2 volume 4-8mL, avermelhamento escrotal · G3 alongamento peniano, 10-12mL · G4 aumento de espessura+glande, 15-20mL, escroto escurecido · G5 adulto, >20mL.

Pelos pubianos (ambos os sexos): I sem pelos · II escassos/finos · III mais escuros/encaracolados · IV tipo adulto área reduzida · V tipo adulto completo.

A telarca precede a menarca em ~2.5 anos (média de 12.5 anos). Avaliar desenvolvimento mamário/genital e pilificação separadamente.

Técnica: Rx AP de mão e punho esquerdos.

Atlas de Greulich e Pyle: comparação visual por idade/sexo. Marco chave: sesamoide do adutor do polegar assinala o início do estirão (≈11 meninas, 13 meninos).

Método TW3: quantitativo, 20 ossos, maior precisão para predição da estatura adulta.

Interpretação: normal ±1-1.5 anos · atrasada >1.5-2 anos (atraso constitucional, hipotireoidismo, déficit de GH, desnutrição) · avançada >1.5-2 anos (puberdade precoce, obesidade, HAC).

Embriologia: ductos de Müller → tubas/útero/colo/2-3 sup. da vagina. Seio urogenital → 1/3 inf. da vagina/hímen/bexiga/uretra.

⚠️ 30-50% das anomalias müllerianas associam-se a malformações renais — USG renal obrigatória.

Classe I (MRKH): ausência de útero/vagina, ovários funcionantes, amenorreia primária com mamas desenvolvidas.

Classe II (unicorno): falha de um ducto. Risco de gravidez ectópica em corno rudimentar + parto prematuro.

Classe III (didelfo): 2 úteros/colos, septo vaginal. Síndrome OHVIRA: +septo obstrutivo+agenesia renal ipsilateral → hematocolpo.

Classe IV (bicorno): 1 colo, reentrância fúndica externa >1cm.

Classe V (septado, mais frequente): serosa normal, septo interno. Causa nº 1 de aborto recorrente. Tx: metroplastia histeroscópica.

Classe VI (arqueado): variante normal. Classe VII (DES): útero em T.

Hímen imperfurado: criptomenorreia + abaulamento violáceo → hematocolpo.

Septo vaginal transverso: perfurado ou completo. Cloaca congênita: confluência vagina-uretra-reto (frequente na HAC).

Algoritmo: USG 3D → RM pélvica → USG renal obrigatória → histerossalpingografia/histeroscopia.

Técnica Bettocchi/"no-touch": sem espéculo nem pinça de Pozzi.

Meios: soro fisiológico/Ringer (bipolar) · Glicina/Sorbitol (exclusivo para monopolar).

Limites de déficit hídrico: soro fisiológico suspender aos 2.500mL (1.500 em cardio/nefropatia) · Glicina suspender aos 1.000mL (risco de hiponatremia grave).

Tipo 1 fisiológico (reto, entrada fluida) · Tipo 2 tortuoso (S/Z, requer rotação da óptica) · Tipo 3 estenótico/atrófico (preparar com estrogênios ± Misoprostol) · Tipo 4 obstruído (sinéquias/pólipos, dissecção milimétrica).

Indicações: SUA (1ª escolha em PALM-COEIN focal), pólipos, miomas submucosos FIGO 0/1/2, hiperplasia/carcinoma, infertilidade/aborto recorrente, DIU retido.

Técnicas: polipectomia (alça bipolar) · miomectomia (FIGO 0/1 ≤3-4cm, slicing) · metroplastia (incisão do septo) · lise de sinéquias (centrífuga).

Falso trajeto/perfuração: instrumental rombo+estável→observação+ATB. Eletrodo ativado→laparoscopia exploradora obrigatória.

Reflexo vasovagal: Trendelenburg+fluidoterapia+Atropina 0.5-1.0mg IV se persistir.

Embolismo gasoso: não purgar com ar, pressão intrauterina 70-100mmHg.

Teoria da rede/hammock (DeLancey): suporte fibroconectivo/muscular que comprime a uretra.

Q-Tip test: hipermobilidade se deflexão ≥30°.

VLPP: >90 hipermobilidade pura · 60-90 misto · <60 deficiência esfincteriana intrínseca (ISD).

Blaivas-Olsson: 0 não demonstrada · I <1.5cm sem cistocele · IIa >1.5cm com cistocele · IIb já descendido em repouso · III aberto em repouso (=ISD).

1ª linha: treino de assoalho pélvico/Kegel ≥3 séries/dia por 3 meses + biofeedback. Pessários.

2ª linha (consultório): Sistema Luksenburg (malha de fios PDO/PCL suburetral, ambulatorial) — técnica mais recente, com evidência menos consolidada que o restante desta guia. Laser vaginal/radiofrequência. Agentes de volumização (Bulkamid).

Sistema Luksenburg (spider web suburetral): malha de fios PDO/PCL, ambulatorial sob anestesia local — sustentação tipo rede + neocolagênese dirigida (12-24 meses). Nota: técnica mais recente, com evidência menos consolidada que o restante desta guia.

Outras opções: laser vaginal/radiofrequência fracionada (remodelação do colágeno) · agentes de volumização uretral (Bulkamid) em idosas/alto risco cirúrgico.

Hipermobilidade (VLPP>60-90): TVT retropúbico (>85-90% de eficácia, cistoscopia obrigatória) · TOT transobturatório (menor risco vesical) · Colpossuspensão de Burch (se contraindicação a telas).

ISD (Blaivas III, VLPP<60): TVT retropúbico (superior ao TOT) · Sling fascial autólogo (resgate) · Esfíncter urinário artificial (refratário).

Mensal, dia 5-10 do ciclo. Inspeção (3 posições) + palpação (3 dedos, movimentos circulares, clavícula-sulco inframamário, esterno-axila).

NAAT/PCR: Chlamydia, gonococo, Mycoplasma genitalium, Trichomonas, HPV-AR. Sorologia: sífilis, HIV, Hepatite B/C. Esfregaço a fresco: Candida, clue cells, trofozoítos.

Ceftriaxona 500mg IM dose única (1g se ≥150kg). Disseminada: 1g IV/IM c/24h por 7d. Não se prioriza mais azitromicina em monoterapia, por resistência.

Em estudo, não aprovado: tratamento com ciprofloxacino oral guiado por teste molecular de resistência (mutação gyrA no códon 91), apenas em cepas sensíveis. É uma proposta de um grupo de especialistas (Trainor 2026), à espera de testes aprovados pela FDA; não é recomendação de diretriz. A conduta vigente continua sendo ceftriaxona.

Com Chlamydia não descartada: +Doxiciclina 100mg c/12h por 7d. Com Trichomonas: Metronidazol 500mg c/12h por 7d. DIP empírica: Ceftriaxona+Doxiciclina+Metronidazol por 14d.

Chlamydia: Doxiciclina 100mg c/12h por 7d. M. genitalium: terapia sequencial Doxiciclina→Azitromicina (ou Moxifloxacino se resistência). Ureaplasma: comensal habitual, tratar somente com sintomas.

Não hormonal: Ácido tranexâmico 1.3g VO 3x/dia por 5 dias/ciclo. AINEs.

Hormonal: ACO combinados, progestágenos, DIU-LNG 52mg, agonistas/antagonistas de GnRH com add-back.

Critério: estabilidade, gravidade, falha do tratamento clínico, desejo de fertilidade. Mioma: miomectomia/RFA/embolização/histerectomia. Adenomiose: histerectomia se não deseja fertilidade. Pólipos: polipectomia. Agudo grave: curetagem (D&C). Ablação endometrial: alternativa, encerra a fertilidade.

Ablação + DIU-LNG (MIRA2, Lancet 2026): em 715 mulheres com menos de 60 anos e sangramento menstrual intenso, inserir um DIU-LNG 52mg imediatamente após a ablação reduziu a histerectomia em 2 anos (4% vs. 10%; RR 0,43), sem mais eventos adversos graves (8% vs. 8%).

Formas de violência (Lei 5777, art. 6): feminicida, física, psicológica, sexual, contra os direitos reprodutivos, patrimonial e econômica, laboral, política, intrafamiliar, obstétrica, midiática, telemática, simbólica, institucional e contra a dignidade.

Obrigação de denunciar: quem trabalha em serviços de saúde, públicos ou privados, e toma conhecimento de um fato de violência contra uma mulher em razão de suas tarefas é obrigado a formular a denúncia (Decreto 6973/2017, art. 11).

Onde denunciar: Polícia Nacional (911 ou delegacia), Ministério Público (Fiscalía), Juizados de Paz e, se for menina ou adolescente, Juizados da Infância e da Adolescência (Decreto 6973/2017, art. 12). A denúncia pode ser oral ou escrita, sem advogado, e não pode ser recusada; se apresentada a uma instituição não competente, é redirecionada em no máximo 24 h (Lei 5777, art. 47; Decreto 6973/2017, art. 13).

Acolhimento e orientação: Linha 137 «SOS Mujer» do Ministério da Mulher — gratuita, 24 h, todo o país. Oferece apoio psicológico e orientação jurídica e social. Não recebe denúncias: para denunciar, 911 ou delegacia.

Deveres do serviço de saúde (Lei 5777, art. 22): emitir imediatamente atestado médico e diagnóstico médico e/ou psicológico à vítima; registrar o caso para o Sistema Único e Padronizado de Registro; aplicar os protocolos de detecção precoce e atendimento.

Medidas de proteção (Lei 5777, art. 43): determinadas pelo Juizado de Paz ou pelo Juizado Penal de Garantias — distância mínima, proibição de assédio ou intimidação, custódia policial, ordem judicial de proteção e assistência, entre outras.

Sugerencia CaVeSal® — Na consulta: registrar no campo «Violência / Risco social» o relato da mulher, com suas palavras, e o constatado; informá-la sobre seus direitos e os recursos disponíveis em linguagem compreensível (Lei 5777, art. 46).

28 dias: Folicular precoce (1-5, menstruação) · Folicular tardia (6-13, E2>200) · Ovulatória (14±2, pico de LH) · Lútea média (15-24, P4>10) · Lútea tardia (25-28, luteólise).

Pico de LH 24-36h pré-ovulação. Janela de implantação dias 20-24. P4 no dia 21 >3-5 confirma ovulação.

Padrões de temperatura basal corporal (TBC): monofásico (sem elevação clara — sugere ciclo anovulatório, sem corpo lúteo funcionante) · bifásico (padrão típico de ciclo ovulatório — sobe ~0.3-0.5°C após a ovulação, mantém-se na fase lútea) · trifásico (segunda elevação 6-12 dias pós-ovulação — pode associar-se a implantação/gravidez inicial em ~12% dos casos confirmados, não é diagnóstico por si só, ~88% das gestações não mostram esse padrão).

Folicular precoce (2-4): FSH <8-10 ideal, >15 baixa reserva. LH/FSH>2-3 sugere SOP. AMH: ideal 1.2-3.5.

Lútea média (dia 21): P4 ≥10 ideal. Tireoide: TSH meta <2.5. PRL normal <20-25.

Atualização ASRM 2026: TSH e prolactina apenas com indicação clínica (ciclos irregulares, galactorreia, sintomas), não de rotina. A relação LH/FSH não é critério diagnóstico da SOMP na diretriz internacional 2023.

Insuficiência ovariana prematura (ESHRE 2024): <40 anos, oligo/amenorreia ≥4 meses e um FSH >25 UI/L; repetir em 4–6 semanas apenas se houver dúvida. Aconselhamento: ovodoação como opção de gravidez e terapia hormonal até a idade da menopausa natural.

Quando investigar: sem gravidez após 12 meses de relações regulares sem proteção (<35 anos), após 6 meses (≥35 anos) e de imediato após os 40 ou com causa conhecida (oligo/amenorreia, endometriose, DIP, cirurgia pélvica, quimio ou radioterapia, fator masculino conhecido). Investigar ambos os membros do casal em paralelo.

Pilares: (1) Ovariano — ciclos regulares de 21–35 dias sugerem ovulação; com ciclos irregulares confirmar com progesterona de fase lútea média (OMS 2025) e buscar a causa com perfil hormonal (FSH, estradiol, prolactina, TSH, andrógenos). Reserva com AMH e CFA. (2) Tubário — HSG ou HyCoSy/HyFoSy (equivalentes); com risco alto (clamídia ou DIP, endometriose, cirurgia pélvica, ectópica) considerar laparoscopia com cromotubagem. (3) Uterino — ultrassonografia transvaginal, idealmente 3D; suspeita de lesão intracavitária → histerossonografia ou histeroscopia.

Não de rotina (ASRM 2026): teste pós-coito, TSH e prolactina sem indicação clínica, pesquisa de trombofilias e cariótipo.

Próximo passo conforme resultados: ver «Algoritmo de investigação do casal infértil». Calculado no CaVeSal® GYN (Investigação do casal).

HyFoSy (instilação de espuma ecogênica sob ultrassonografia transvaginal, sem radiação nem contraste iodado) e HSG têm sensibilidade/especificidade comparáveis para permeabilidade tubária (metanálise 2024, estudo de concordância 2025) — HyFoSy com melhor tolerabilidade (menos dor) e sem exposição à radiação.

Espuma vs. solução salina (Piccioni 2017): o meio salino (histerossonografia/SIS clássica) se dispersa rápido e é limitado para avaliar o trajeto tubário; a espuma, mais viscosa e ecogênica, permite visualizar a passagem pela trompa e o spill peritoneal — por isso substituiu a salina quando o objetivo é avaliar as trompas, enquanto a salina segue preferível quando o objetivo é somente a cavidade endometrial (pólipos, miomas submucosos).

Histeroscopia não avalia permeabilidade tubária (somente cavidade uterina) — reservada para confirmar/tratar achados intracavitários já suspeitados, não como estudo de 1ª linha do fator tubário.

Algoritmo: HyFoSy = 1ª linha (triagem tubária + cavidade, sem radiação) · HSG = alternativa válida conforme recursos · laparoscopia com cromopertubação = reservada para suspeita de patologia pélvica associada ou resultado duvidoso.

Limites inferiores de referência OMS 2021 (percentil 5): volume 1,4 mL · concentração 16 M/mL · total 39 M por ejaculado · motilidade total 42 % · progressiva 30 % · formas normais 4 % · vitalidade 54 %.

Nomenclatura: hipospermia (volume baixo) · oligozoospermia (concentração ou total baixo) · astenozoospermia (progressiva baixa) · teratozoospermia (formas normais baixas) · necrozoospermia (vitalidade baixa) · OAT (as três) · criptozoospermia (apenas no sedimento centrifugado) · azoospermia (ausência após centrifugação).

Conduta: resultado normal: um exame basta. Alterado: repetir após ≥11 semanas (OMS 2025) e encaminhar à urologia/andrologia com exame físico, FSH e testosterona. Concentração <5 M/mL com FSH elevado ou atrofia testicular: cariótipo; ≤1 M/mL ou azoospermia não obstrutiva: microdeleções do cromossomo Y (AUA/ASRM 2024). Azoospermia: volume, pH e FSH; agenesia de deferentes → pesquisa de CFTR. Volume baixo: urina pós-ejaculação e descartar obstrução.

REM (espermatozoides móveis após capacitação) — Sugestão CaVeSal®: >3–5 M → IIU · 1–3 M → FIV · <1 M → ICSI direto. Com menos de 5 M móveis após o processamento cai o sucesso da IIU (AUA/ASRM 2024).

Calculado no CaVeSal® GYN (Investigação do casal).

Algoritmo próprio CaVeSal® · Baseado em: OMS 2025, ASRM 2026, ESHRE 2023, AUA/ASRM 2024, ASRM 2021, RCPI 2023.

Passo 1 — Investigação básica em paralelo: espermograma · ovulação (padrão dos ciclos e, se necessário, progesterona lútea média) · ultrassonografia transvaginal com CFA · permeabilidade tubária (HSG ou HyCoSy/HyFoSy) · AMH conforme o contexto · sorologia para clamídia como triagem tubária (ESHRE).

Passo 2 — Conduta conforme o achado:

• Azoospermia: urologia/andrologia; FSH, volume e pH; genética (cariótipo, microdeleções Y, CFTR conforme o caso); recuperação cirúrgica de espermatozoides + ICSI ou sêmen de doador.
• Fator masculino por REM (Sugestão CaVeSal®): >3–5 M → IIU · 1–3 M → FIV · <1 M → ICSI.
• Obstrução tubária bilateral: FIV/ICSI. Hidrossalpinge: salpingectomia ou oclusão proximal antes da FIV (ASRM 2021). Unilateral: individualizar.
• Anovulação conforme a causa: SOMP → letrozol (primeira linha) · hiperprolactinemia → agonista dopaminérgico · disfunção tireoidiana → corrigir · hipogonadismo hipogonadotrófico → gonadotrofinas ou GnRH pulsátil · insuficiência ovariana prematura → aconselhamento, ovodoação.
• Patologia intracavitária (pólipo, mioma submucoso, septo, sinéquias): histeroscopia.
• Fator cervical ou disfunção sexual: IIU (RCPI 2023). O teste pós-coito não é recomendado (ASRM 2026).
• Reserva baixa com ≥35 anos: não adiar; encaminhar à reprodução assistida.
• Infertilidade sem causa aparente (tudo normal): bom prognóstico → expectante (OMS 2025: em vez de IIU sem estimulação; ESHRE 2023); prognóstico desfavorável → IIU com estimulação ovariana 3–6 ciclos → FIV.

Infecções: clamídia e gonorreia conforme o risco, tratando ambos. Mycoplasma e Ureaplasma: nenhuma diretriz (ASRM, ESHRE, OMS) apoia a pesquisa de rotina na infertilidade; apenas com clínica (cervicite, uretrite, DIP). Ver «Chlamydia, Mycoplasma genitalium e Ureaplasma».

Calculado no CaVeSal® GYN (Investigação do casal): ao pressionar Calcular mostra o próximo passo.

CFA: folículos de 2–10 mm em ambos os ovários, por via transvaginal na fase folicular precoce. AMH: pode ser dosado em qualquer dia do ciclo; diminui com anticoncepcionais hormonais.

Interpretação: reserva baixa segundo POSEIDON com CFA <5 ou AMH <1,2 ng/mL; Bologna usa CFA <5–7 ou AMH <0,5–1,1 ng/mL. Reserva alta: ≥20 folículos por ovário é o critério de morfologia ovariana da SOMP (transdutor ≥8 MHz).

Uso (ASRM 2020): predizem o número de oócitos após a estimulação, mas não a gravidez espontânea; não devem ser usados como teste de fertilidade nem para negar tratamento. A idade é melhor preditor. Reserva baixa com ≥35 anos: não adiar a investigação nem o tratamento. Reserva alta: maior risco de resposta excessiva à estimulação.

Calculado no CaVeSal® GYN (Investigação do casal).

Exames básicos + sorologias + Papanicolau/mamografia se indicado.

Fólico: padrão 400mcg/dia · alto risco 4 mg/dia (ACOG/CDC) ou 5 mg/dia (NICE/RCOG) até 12 sem (DTN prévio próprio ou do parceiro, diabetes, obesidade, epilepsia ou anticonvulsivantes).

MTHFR: ácido fólico padrão, com a mesma dose (CDC). É a única forma de folato que demonstrou prevenir defeitos do tubo neural; o metilfolato (5-MTHF) não o substitui. Não se recomenda pedir o exame de MTHFR (ACMG 2013, reafirmado em 2020).

Contexto Paraguai (MSPyBS): a comunicação pública oficial do Ministério da Saúde Pública e Bem-Estar Social do Paraguai recomenda 0,5mg (500mcg)/dia como dose padrão de ácido fólico pré-concepcional/gestacional — ligeiramente superior ao padrão internacional de 400mcg citado acima, sem que isso mude a indicação de dose alta (4-5mg/dia) nos cenários de risco já descritos. O Manual de Cuidados Perinatales do MSPyBS (Resolução S.G. N.º 1078/2022, já citado nesta seção de guias para a janela de reavaliação do PBF) estrutura a consulta pré-concepcional como "semafórica" (por níveis de risco) — confirmado que esse esquema existe no documento oficial.

Vale a cor mais alta. O verde exige todos os seus critérios: se faltar um dado (idade, IMC, Hb, sífilis ou HIV), não se classifica como verde.

Vermelho — não se recomenda ou se recomenda adiar a gravidez (um ou mais): menor de 20 anos · IMC <18,5 ou ≥30 · Hb <7 g/dL ou palidez palmar intensa · exposição a químicos ou radiação · IST ativa sem tratamento (inclui HIV, Zika e hepatite B) · doença prévia sem controle · álcool, tabaco ou drogas · violência anterior ou atual · malformação congênita maior prévia por doença crônica materna não controlada (epilepsia, lúpus, diabetes). Conduta: orientar sobre planejamento familiar e adiar, tratar ou transferir, controlar a doença prévia, ferro se houver anemia, albendazol, aconselhamento genético, protocolo de violência, IST conforme protocolos nacionais. Ácido fólico 5 mg/dia se houver defeito do tubo neural prévio.

Amarelo — em condições de engravidar com fatores de risco (um ou mais): 35 anos ou mais · IMC 25–29,9 · Hb 7–11,9 g/dL ou palidez moderada · doença prévia controlada · problemas de saúde bucal · morte perinatal, baixo peso ao nascer, prematuro ou abortos prévios · múltiplos parceiros sexuais sem proteção · IST com tratamento · síndrome hipertensiva ou diabetes gestacional prévias, hemorragia ou complicações do parto ou puerpério · Rh sensibilizada. Conduta: ferro e ácido fólico 5 mg/dia, albendazol, saúde bucal, estilo de vida, prevenção de câncer de mama e de colo, planejamento familiar, vacinas.

Verde — em condições de engravidar (todos): 20 a 34 anos · IMC 18,5–24,9 · Hb ≥12 g/dL sem palidez · sífilis não reagente · HIV não reagente · nenhum critério anterior. Ácido fólico 0,4 mg/dia e aconselhamento.

Momento do ácido fólico: desde 3 meses antes de parar o anticoncepcional ou de tentar engravidar, até o 3.º mês de gestação (MSPBS); no mínimo, 1 mês antes (USPSTF 2023).

Ambiguidades do quadro e como foram resolvidas: 1) Idade: o MSPBS coloca 35 no verde (20 a 35) e no amarelo (35 ou mais); toma-se 35 como amarelo (ACOG/SMFM, Obstetric Care Consensus n.º 11, 2022): cai a fertilidade e sobe o risco genético. 2) Hemoglobina: o MSPBS não dá cor entre 11 e 12; na mulher não grávida a OMS 2024 define anemia abaixo de 12 (leve 11–11,9), por isso vai para amarelo; o corte de 11 corresponde à grávida. 3) IMC: «> 30 ou mais» é lido como 30 ou mais.

⚠️ Diferenças com outras diretrizes: a OMS 2024 define anemia grave abaixo de 8 g/dL na não grávida; o MSPBS coloca o vermelho abaixo de 7. O MSPBS coloca toda a obesidade no vermelho; a OMS a divide em classe I (30–34,9), II (35–39,9) e III (≥40). O MSPBS indica 5 mg de ácido fólico com qualquer fator amarelo; as diretrizes internacionais reservam a dose alta para defeito do tubo neural prévio, diabetes, obesidade ou epilepsia (ver Rastreamento pré-concepcional e ácido fólico). O TSH consta no laboratório, mas não no semáforo: é interpretado com a tabela de TSH das guias (ATA 2017).

Laboratório (MSPBS): hemoglobina e hematócrito, grupo e Rh, glicemia, ureia, creatinina, TSH, perfil lipídico; sorologias de rubéola, sífilis, toxoplasma, hepatite B, HIV e Chagas; urina simples e urocultura; Papanicolau. Vacinas de vírus vivos: evitar a gravidez por 3 meses.

Fonte: MSPBS, Manual Nacional de Normas de Cuidados (2022), p. 23. Tabela adaptada. Calculado no CaVeSal® GYN (Pré-concepcional).

História/exame cuidadosos para escolher os exames. Avaliação feminina essencial em paralelo. Aconselhamento sobre tabagismo+IST. Documentar desfechos. Apoio psicossocial.

Pontos-chave da investigação (OMS 2025, 40 recomendações): ovulação por progesterona de fase lútea média em vez de seguimento ultrassonográfico seriado · permeabilidade tubária por HSG ou HyCoSy · espermograma alterado: repetir em 11 semanas ou mais · infertilidade sem causa aparente: conduta expectante em vez de IIU sem estimulação · SOMP com anovulação: letrozol como primeira linha.

Próximo passo conforme resultados: ver «Algoritmo de investigação do casal infértil».

ESCA: estudo completo com fator feminino e masculino normais (ovulação, reserva ovariana, permeabilidade tubária, cavidade uterina, espermograma) sem causa identificável, após ≥12 meses de tentativa (ou 6 meses se ≥35 anos).

Estresse e ESCA: evidência recente mostra associação (não causalidade comprovada) entre estresse psicológico medido por escalas validadas e ESCA — mas não com marcadores endócrinos de estresse de medição pontual (ex. cortisol isolado), sugerindo um fenômeno mais complexo que um eixo HPA simplesmente hiperativado e mensurável em uma única amostra.

Implicação clínica: o apoio psicológico pode ser oferecido como coadjuvante (bem-estar/adesão ao tratamento), mas não substitui nem atrasa o algoritmo diagnóstico-terapêutico padrão (indução da ovulação, IIU, FIV conforme o caso).

Letrozol (inibidor da aromatase) — 1ª linha na SOP/anovulação OMS Tipo II, especialmente com sobrepeso/obesidade (IMC≥25-30). Maiores taxas de ovulação acumulada, gravidez clínica e nascido vivo que o clomifeno (estudo PPCOS II). Não bloqueia os receptores estrogênicos endometriais nem cervicais (preserva a espessura endometrial e a qualidade do muco cervical). Meia-vida curta (~48h): favorece o desenvolvimento monofolicular, menor taxa de gestação múltipla.

Citrato de Clomifeno (SERM): alternativa de 1ª linha se não houver disponibilidade/tolerância ao letrozol, ou em infertilidade sem causa aparente (coito programado/IIU). Desvantagem: efeito antiestrogênico periférico prolongado (meia-vida >2 semanas) — endométrio fino refratário (<7mm) e muco hostil; maior taxa de desenvolvimento multifolicular/gravidez múltipla (5-10%, majoritariamente gemelar) que o letrozol.

Gonadotrofinas exógenas (FSH recombinante / hMG): falha ou resistência aos indutores orais (após 3-6 ciclos ovulatórios sem concepção); ou Hipogonadismo Hipogonadotrófico (OMS Tipo I — eixo hipotálamo-hipofisário não íntegro, clomifeno/letrozol NÃO funcionam, requer hMG ou FSH+microdose de hCG/LH); ou como coadjuvante em ciclos de baixa complexidade/IIU.

Letrozol: 2,5mg/dia VO por 5 dias, iniciando entre o dia 2 e o dia 5 do ciclo. Se não houver ovulação, escalar para 5,0mg/dia no ciclo seguinte; dose máxima 7,5mg/dia por 5 dias.

Citrato de Clomifeno: 50mg/dia VO por 5 dias, dia 2-5. Se não houver resposta, subir para 100mg/dia; dose máxima habitual 150mg/dia por 5 dias (doses maiores não melhoram as taxas de gravidez e agravam o efeito antiestrogênico endometrial). Limite: 6 ciclos ovulatórios.

Gonadotrofinas — protocolo "Low-Dose Step-Up": objetivo estrito de desenvolvimento monofolicular e prevenção da SHEO. Dose inicial de 37,5-50-75 UI/dia SC/IM a partir do dia 2-3 do ciclo, mantendo a dose fixa por 7-14 dias. Se após 14 dias não houver seleção folicular (nenhum folículo ≥10mm), aumentar 50% semanalmente (ex.: 37,5→75 UI/dia) até observar resposta, mantendo-a até o disparo.

Ultrassonografia transvaginal basal + Contagem de Folículos Antrais (CFA), dias 2-4 do ciclo — indispensável antes de iniciar qualquer indutor: endométrio fino e descamado (<5mm); descartar cistos funcionais/folículos persistentes do ciclo anterior (iniciar se ausência de folículos/cistos >10mm; adiar/cancelar se houver cisto residual ou folículo em crescimento ≥10-15mm, geralmente com E2 basal >50-60pg/mL).

CFA (folículos de 2-9mm, bilaterais): <5-7 sugere baixa reserva ovariana · 8-15 reserva normofuncional · ≥20 (ou volume ovariano ≥10mL) morfologia ovariana policística — alerta máximo de hiper-resposta e risco de SHEO.

Seguimento seriado: primeiro controle após o dia 8-10 do ciclo, depois a cada 48-72h conforme a taxa de crescimento folicular (crescimento fisiológico esperado de 1,5-2mm/dia). Registrar o diâmetro médio em 2 planos perpendiculares por ovário, e a espessura/padrão endometrial (ótimo: trilaminar "tríplice linha" periovulatório ≥7-8mm).

O disparo com hCG imita o pico endógeno de LH: retoma a meiose ovocitária, luteiniza a granulosa e programa a ruptura folicular (36-40h após a aplicação).

Fármacos de disparo: Coriogonadotrofina alfa recombinante (r-hCG) 250mcg SC · hCG urinária (u-hCG) 5.000-10.000 UI IM.

Tamanho folicular conforme o indutor utilizado:

• Citrato de Clomifeno: disparar com o folículo líder de 20-28mm de diâmetro médio; a ASRM aponta maiores taxas de gravidez com 23-28mm (os folículos sob clomifeno amadurecem com diâmetros maiores: nos ciclos com concepção o folículo líder mediu 20,4 ± 1,2mm). Vigiar a espessura endometrial pelo efeito antiestrogênico.
• Letrozol: disparar com o folículo líder de 19-23mm (ótimo 19,1-21mm no primeiro ciclo de IIU); tolera-se até 28mm.
• Gonadotrofinas (FSH/hMG): disparar com o folículo líder em 16-18mm (a maturidade ovocitária é atingida com tamanhos um pouco menores sob gonadotrofinas diretas; disparar acima de 19-20mm aumenta a senescência ovocitária).

Nota: a ESHRE (2025) considera que a relação entre o tamanho folicular e o resultado não foi suficientemente estudada; o tamanho de disparo é individualizado.

Estado endometrial concomitante: idealmente ≥7mm com padrão trilaminar antes de indicar o disparo.

Programação do coito/inseminação: coito programado — relações na noite do gatilho e novamente 36h depois (ou dias alternados: dia do gatilho e o seguinte). IIU — capacitação e inseminação espermática em 36h (intervalo 34-38h) pós-hCG.

Em técnicas de baixa complexidade (coito programado/IIU), o limiar de segurança exige evitar estritamente a gravidez múltipla de alta ordem e a Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (SHEO).

Critérios de cancelamento imediato — NÃO aplicar hCG:

• ≥3 folículos maduros (≥15-16mm) em mulheres <35 anos, ou >3-4 maduros em qualquer paciente de baixa complexidade.
• Mais de 4-6 folículos intermediários (11-14mm) que poderiam responder ao gatilho.
• Estradiol sérico >1.000-1.500pg/mL (se dosado).

Conduta diante do cancelamento: cancelar e proibir o disparo com hCG (é o gatilho direto da cascata de VEGF e da hiperpermeabilidade capilar da SHEO). Indicar abstinência coital estrita ou uso obrigatório de preservativo por ≥7-10 dias. Não administrar suporte de fase lútea com hCG. Alternativa de resgate em centro de alta complexidade: conversão do ciclo para FIV com aspiração folicular, gatilho com agonista de GnRH e congelamento total dos embriões ("freeze-all").

Resistência ao fármaco: ausência persistente de recrutamento ou falta de folículos ≥15mm apesar de doses máximas. Resistência ao Clomifeno: anovulação após 150mg/dia por 5 dias. Resistência ao Letrozol: anovulação após 7,5mg/dia por 5 dias. Conduta: trocar a linha terapêutica (CC→Letrozol, associar Metformina na SOP com resistência à insulina, ou passar para gonadotrofinas em baixas doses).

Indução falhada de gravidez (falha terapêutica): ciclos ovulatórios regulares comprovados (desenvolvimento folicular ótimo, ruptura folicular e fase lútea adequada com progesterona ≥10ng/mL) sem gravidez após 4-6 ciclos ovulatórios consecutivos. Conduta: reavaliação integral do casal (permeabilidade tubária por HSG se ainda não realizada, novo espermograma com REM) e escalonamento para reprodução assistida de alta complexidade (FIV/ICSI).

Falha endometrial (efeito antiestrogênico): crescimento folicular adequado, mas endométrio persistentemente fino (<6-7mm) na janela pré-ovulatória (frequente com clomifeno). Conduta: trocar para Letrozol ou associar suporte com estrogênios exógenos.

Calendário: ovulação≈N-14, janela N-18 a N-11.

Teste de LH: iniciar 3-4 dias antes, ovulação 24-36h pós-positivo.

Billings: muco elástico/transparente próximo à ovulação, dia de pico ≈13-14.

PRL normal <20-25. Micro <10mm (50-150) · Macro ≥10mm (>200-250).

Dx: sérica matinal, descartar macroprolactina/efeito gancho, RM se PRL>100.

Tx: Cabergolina (1ª linha) 0.25-1.0mg/sem · Bromocriptina (se deseja engravidar) 2.5-7.5mg/dia.

Classificação de Ravel: CST I (L. crispatus, ideal) · CST II (L. gasseri, protetor) · CST III (L. iners, transição/vulnerabilidade) · CST IV (disbiose polimicrobiana/vaginose, pH>4.5) · CST V (L. jensenii, protetor).

Mecanismo: disbiose degrada mucina → inflamação via TLR-4 (IL-1β/6/8, TNF-α) → MMP-2/9 → facilita a penetração do HPV e retarda o clearance → acelera LSIL→HSIL→câncer.

Biomarcadores: ↑Sneathia/Fusobacterium, ↓relação ácido D-lático/L-lático.

Disbiose altera o muco cervical e causa endometrite crônica (integrinas αvβ3). Falha de implantação/aborto recorrente via Th1/Th17. Marcador favorável: L. crispatus >90%.

Manejo: Metronidazol/Clindamicina (CST IV) · ácido lático tópico · probióticos (L. crispatus/gasseri) · avaliação pré-fertilidade com cultura/histeroscopia+CD138.

Bactérias intestinais com Beta-Glucuronidase/Glucosidase que desconjugam estrogênios inativados no fígado → reabsorção → circulação → receptores ERα/ERβ.

Hiperatividade (Bacteroides, Clostridium, E.coli) → hiperestrogenismo → endometriose, miomatose, hiperplasia/câncer de endométrio, risco mamário, SOP.

Hipoatividade (antibióticos, dieta ultraprocessada) → hipoestrogenismo → pior climatério, perda de DMO, infertilidade por falha de implantação.

Nutrição: fibra 25-30g/dia, crucíferas (DIM), ↓álcool/gorduras saturadas.

Suplementação: D-Glucarato de cálcio 500-1.500mg/dia (hiperestrogenismo) · probióticos (L. acidophilus/rhamnosus, Bifidobacterium) · prebióticos (inulina, FOS, GOS).

Mulher saudável, IMC 18.5-24.9, PA<120/80, antecedentes normais, laboratório/sorologias/Papanicolau normais, vacinação completa.

Ácido fólico 0.4-0.5mg/dia desde ≥3 meses antes da concepção. Educação (dieta, exercício, cessação de tóxicos). Apta para buscar gravidez.

Baixo peso/sobrepeso/obesidade grau I, infecções tratáveis, anemia leve-moderada, sororreatividade negativa para rubéola/HepB, intervalo interpartal<18-24m.

Anticoncepção temporária + correção da causa + imunização (⚠️ vacina viva → adiar ≥4 semanas). Reavaliar em 3-6 meses.

DM pré-gestacional com HbA1c>7%, HAS crônica grave, cardiopatia, DRC, LES ativo, epilepsia não controlada, HIV com CV detectável, antecedentes de DTN/pré-eclâmpsia grave/perdas recorrentes, fármacos teratogênicos em uso.

Anticoncepção LARC imediata + encaminhamento obrigatório + substituição de teratogênicos. Autorização somente após estabilidade ≥6 meses.

Papanicolau na 1ª/2ª consulta pré-natal. <30: Papanicolau isolado. ≥30: co-teste/HPV primário. Colposcopia somente se HPV-AR+ ou Papanicolau alterado.

Não na gravidez, sim no pré-concepcional. Risco médio: a partir dos 40 anos. Familiar: 30-35. BRCA+: 25-30.

Idade: <21 não · 21-29 citologia a cada 3 anos · 30-65 HPV-AR a cada 5 anos (preferido), co-teste a cada 5 ou citologia a cada 3 · >65 suspender se rastreamento prévio adequado. HIV ou imunossupressão: esquema especial.

Conduta por resultado: HPV ou co-teste negativo → 5 anos · HPV 16/18 → colposcopia mesmo com NILM · outros HPV + NILM → repetir em 1 ano · ASC-US + HPV negativo → 3 anos · ASC-US + HPV positivo → colposcopia (<25 anos: citologia em 1 ano) · LSIL ≥25 → colposcopia (<25: citologia em 1 ano) · ASC-H → colposcopia sempre · HSIL ≥25 → excisão imediata ou colposcopia (<25: colposcopia) · AGC → colposcopia + amostragem endocervical + endometrial se ≥35 anos ou risco · AIS → excisão diagnóstica · carcinoma → biópsia e ginecologia oncológica.

Atualizações 2024-2025: dupla marcação p16/Ki-67 como triagem do HPV positivo (positiva → colposcopia; negativa → HPV em 1 ano). Autocoleta vaginal de HPV aceita: 16/18 → colposcopia; outros tipos → coleta pelo profissional para citologia; negativa → repetir em 3 anos. Genotipagem estendida: usar o app da ASCCP para o risco exato.

Calculado no CaVeSal® GYN (Mama, colo e endométrio). ASCCP, diretrizes permanentes.

I confinado ao colo: IA1 invasão ≤3 mm · IA2 >3–5 mm · IB1 ≤2 cm · IB2 >2–4 cm · IB3 >4 cm.

II além do útero sem terço inferior da vagina nem parede pélvica: IIA1 vagina superior, tumor ≤4 cm · IIA2 >4 cm · IIB paramétrios.

III IIIA terço inferior da vagina · IIIB parede pélvica ou hidronefrose · IIIC1 linfonodos pélvicos · IIIC2 para-aórticos (r imagem, p patologia; os linfonodos definem IIIC com qualquer tamanho tumoral).

IV IVA mucosa de bexiga ou reto (biópsia) · IVB metástase a distância.

Conduta (ESGO 2023): RM pélvica obrigatória; PET-TC ou TC para IB3 ou mais (exceto IIA1) ou linfonodos suspeitos. IA1 sem LVSI: conização ou histerectomia simples. IA1 com LVSI ou IA2: mais linfonodo sentinela. IB1–IIA1: histerectomia radical com linfonodos pélvicos, via aberta; traquelectomia radical se IB1 e desejo de gestação. IB3 e IIA2–IVA: quimiorradioterapia com platina mais braquiterapia. IVB: sistêmico. Sempre ginecologia oncológica.

Calculado no CaVeSal® GYN (Oncologia).

Histotipos: não agressivos = endometrioide grau 1–2. Agressivos = endometrioide grau 3, seroso, células claras, indiferenciado, misto, mesonefroide, mucinoso gastrointestinal, carcinossarcoma.

I (útero, não agressivos sem LVSI substancial): IA1 endométrio ou pólipo · IA2 invasão <50 % · IA3 baixo grau limitado a útero e ovário (unilateral, sem ruptura, <50 %, sem LVSI substancial) · IB ≥50 % · IC agressivo limitado ao endométrio ou pólipo.

II IIA estroma cervical (não agressivo) · IIB LVSI substancial (não agressivo) · IIC agressivo com invasão miometrial.

III IIIA1 ovário ou tuba · IIIA2 serosa · IIIB1 vagina ou paramétrios · IIIB2 peritônio pélvico · IIIC1 linfonodos pélvicos (i micro, ii macro) · IIIC2 para-aórticos (i, ii).

IV IVA mucosa de bexiga ou intestino · IVB peritônio abdominal fora da pelve · IVC metástase a distância.

Grupo molecular em I–II: POLEmut → IAm POLEmut · p53abn com invasão miometrial → IICm p53abn · MMRd e NSMP são registrados. Em III–IV o estádio não muda.

Conduta: classificação molecular em todos; MMRd → investigação de Lynch. RM pélvica ou ultrassonografia especializada; TC se alto risco. Histerectomia com anexectomia bilateral e linfonodo sentinela. IAm POLEmut e baixo risco: sem adjuvância. IICm p53abn: quimioterapia ± radioterapia. III–IVA: cirurgia mais sistêmico (imunoterapia sobretudo em MMRd) ± radioterapia. IVB–IVC: sistêmico. Preservação da fertilidade: IA1 de baixo grau em centro de referência. Sempre ginecologia oncológica.

Calculado no CaVeSal® GYN (Oncologia).

I ovários ou tubas: IA um · IB ambos · IC1 derramamento cirúrgico · IC2 ruptura prévia ou tumor na superfície · IC3 células malignas na ascite ou lavado.

II pelve: IIA útero ou tubas · IIB outros tecidos pélvicos.

III IIIA1 só linfonodos retroperitoneais (i ≤10 mm, ii >10 mm) · IIIA2 peritônio extrapélvico microscópico · IIIB macroscópico ≤2 cm · IIIC >2 cm (inclui cápsula de fígado e baço).

IV IVA derrame pleural com citologia positiva · IVB metástases parenquimatosas ou extra-abdominais (inclui linfonodos inguinais).

Conduta (ESGO-ESMO-ESP 2024): TC de tórax, abdome e pelve com contraste; CA-125 e CEA. BRCA germinativo e somático no alto grau não mucinoso de qualquer estádio, HRD em III–IV sem BRCA, aconselhamento genético. I–II: cirurgia de estadiamento completa; preservação da fertilidade em casos selecionados; platina adjuvante exceto baixo grau IA–IB. III–IV: citorredução primária sem resíduo ou neoadjuvância e cirurgia de intervalo; manutenção conforme BRCA/HRD (inibidores de PARP, bevacizumabe). A imagem isolada não decide a ressecabilidade.

Calculado no CaVeSal® GYN (Oncologia).

Grupo 1 — Meninas e meninos de 9 a 14 anos (calendário regular): 1 dose, esquema de 1 dose na captação.

Grupo 2 — Mulheres de 15 a 24 anos sem histórico de vacinação (recuperação de esquema/catch-up): 15-20 anos → 1 dose na captação. 21-24 anos → 2 doses (no contato e aos 6 meses, intervalo mínimo de 6 meses).

Grupo 3 — Pessoas de 15 a 45 anos com critérios de risco (inclui homens e mulheres, exceto o item 5):

• HIV: 3 doses — no contato, ao mês e aos 6 meses da primeira dose.
• Transplantadas de órgão sólido ou de células-tronco hematopoiéticas: 3 doses — mesmo esquema (0-1-6 meses).
• Tratamento imunossupressor: 3 doses — aos 6 meses da primeira dose, conforme esquema PAI.
• Vítimas de abuso sexual: 2 doses — no contato e aos 6 meses da primeira dose.
• Mulheres com patologia do colo uterino (portadoras de HPV de alto risco oncogênico por teste de HPV, ou diagnosticadas com NIC 1/NIC 2 por Papanicolau ou biópsia): 3 doses (no contato, ao mês e aos 6 meses) — preferencialmente antes da conização/LEEP; se não for possível, até 1 ano após o tratamento excisional.

A vacina é gratuita e está disponível nos serviços de saúde (USF) dentro do esquema PAI Paraguai. Recomenda-se registrar a dose na carteira de vacinação.

Corroboração OMS/SAGE (dezembro de 2022): a posição do SAGE respalda esquemas de 1 dose na população geral de 9-20 anos (eficácia não inferior frente a 2 doses nos ensaios de imunogenicidade comparados), e mantém o esquema de 2-3 doses para pessoas imunocomprometidas (incluindo HIV) — em linha com o reforço a 3 doses que o esquema paraguaio mantém para os grupos de risco do Grupo 3. Não há contradição entre as duas fontes; o esquema PAI é, se algo, mais conservador (2 doses de 21-24 anos) do que o mínimo permitido pelo SAGE.

IOTA: Regras B (benignas) vs. M (malignas) — só B=benigna, só M=maligna, ambas/nenhuma=inconclusiva (ADNEX ou especialista).

O-RADS US v2022: 0 incompleto · 1 fisiológico · 2 quase certamente benigno (<1%) · 3 baixo risco (1-<10%) · 4 intermediário (10-<50%) · 5 alto (≥50%). Mudanças v2022: cisto bilocular liso passa a 2; lesões típicas (hemorrágico, dermoide, endometrioma) com manejo por tamanho e menopausa; escore de cor em sólidos lisos; ascite ou nódulos peritoneais = 5.

Conduta por resultado: O-RADS 2 controle conforme o tamanho. O-RADS 3: controle em 6 meses ou ginecologista; se sólido, ultrassonografista especialista ou RM. O-RADS 4 ou IOTA inconclusiva: CA-125 e CEA (CA 19-9 se mucinoso; AFP, hCG e LDH se <40 anos), RM com contraste (O-RADS RM) ou especialista, ginecologista com apoio da oncologia. O-RADS 5 ou IOTA maligna: mesmos marcadores, TC de tórax, abdome e pelve com contraste e encaminhamento à ginecologia oncológica.

Encaminhamento (ACOG): pós-menopausa com CA-125 >35 U/mL, pré-menopausa >200 U/mL, ascite, massa fixa ou nodular, metástase. HE4 e ROMA como apoio.

Calculado no CaVeSal® GYN (Massa anexial).

Categorias: 1 ovários normais (0 %) · 2 muito provavelmente benigna, funcional: folículo, corpo lúteo, cisto hemorrágico (<1 %) · 3 provavelmente benigna, não funcional: endometrioma, dermoide, cisto simples, hidrossalpinge, paraovariano, cisto de inclusão, mioma pediculado (1–4 %) · 4 provavelmente maligna, com um ou dois sinais de malignidade (5–20 %) · 5 muito provavelmente maligna, com três ou mais sinais (>20 %).

Sinais de malignidade: projeções papilares grossas, septos grossos, áreas sólidas, ascite, vascularização central, índice de resistência <0,5.

Conduta: 1–2 sem seguimento ou controle; 3 ginecologista geral; 4–5 marcadores (CA-125, CEA, AFP/hCG/LDH se <40), RM ou TC com contraste conforme o caso e encaminhamento à ginecologia oncológica.

Calculado no CaVeSal® GYN (Massa anexial).

Epiteliais (a maioria, sobretudo após os 50): seroso de alto grau → CA-125 (HE4 de apoio) · seroso de baixo grau → CA-125 · endometrioide e células claras → CA-125 (HE4) · mucinoso → CEA e CA 19-9 (CA-125 muitas vezes normal); descartar primário digestivo · Brenner → sem marcador próprio · borderline → CA-125 ou CEA/CA 19-9 conforme o tipo.

Germinativos (meninas, adolescentes e menores de 40): disgerminoma → LDH (hCG se houver sinciciotrofoblasto) · tumor do saco vitelino → AFP · carcinoma embrionário → AFP e hCG · coriocarcinoma não gestacional → hCG · teratoma imaturo → AFP às vezes elevada · teratoma maduro (dermoide) → sem marcador; o CA 19-9 pode subir · gonadoblastoma (gônada disgenética) → cariótipo antes da cirurgia em pré-púberes.

Cordões sexuais e estroma: células da granulosa → inibina B (e inibina A), AMH, estradiol; pode espessar o endométrio · Sertoli-Leydig → testosterona (virilização); AFP às vezes · tecoma → estrogênios · fibroma → sem marcador; com ascite e derrame pleural (Meigs) o CA-125 pode subir.

Metastáticos: digestivo (Krukenberg) → CEA e CA 19-9 · mama → CA 15-3.

O que cada marcador mede: CA-125 epitelial seroso; sobe também com endometriose, menstruação, gestação, DIP, miomas, ascite de qualquer causa, cirrose e peritonite, e é normal em cerca de metade dos estádios I · HE4 epitelial, menos afetado pela endometriose; ROMA combina CA-125, HE4 e menopausa · CEA mucinoso e digestivo; sobe com o tabagismo · CA 19-9 mucinoso, pâncreas e vias biliares, dermoide · AFP saco vitelino, embrionário, teratoma imaturo; também fígado e gestação · β-hCG coriocarcinoma, embrionário, disgerminoma com sincício; sempre descartar gestação e doença trofoblástica · LDH disgerminoma; inespecífica · inibina B e AMH granulosa · CA 15-3 mama: seguimento da doença metastática, não serve para rastreamento nem diagnóstico · SCC carcinoma escamoso do colo (seguimento).

Quando pedir: massa anexial na pós-menopausa → CA-125. Menor de 40 com massa complexa ou sólida → AFP, β-hCG e LDH, mais CA-125. Massa suspeita (O-RADS 4–5, IOTA M) → CA-125 e CEA; CA 19-9 se mucinosa; inibina B se suspeita de granulosa. Nenhum marcador isolado diferencia benigno de maligno (ESGO-ESMO-ESP 2024).

Tabela própria CaVeSal®. Exibida no CaVeSal® GYN (Massa anexial).

Categorias: NILM (negativo) · Escamosas: ASC-US, ASC-H, LSIL (CIN1), HSIL (CIN2/3), carcinoma invasor · Glandulares: AGC, AGC suspeita, AIS, adenocarcinoma invasor.

ZT: Tipo 1 ectocervical visível · Tipo 2 endocervical visível · Tipo 3 não totalmente visível.

Anormais: Grau 1 (acetobranco tênue, mosaico/pontilhado fino) · Grau 2 (acetobranco denso, sinal da borda/demarcação/crista) · Suspeita de invasão (vasos atípicos, massa, necrose).

Binômio: Papanicolau (citológico) → Colposcopia (topográfico) → Biópsia (histopatológico).

Risco de HSIL/CIN3: <0.55% rotina · 0.55-4% co-teste em 1 ano · 4-24% colposcopia · 25-59% colposcopia ou tratamento imediato · ≥60% tratamento imediato direto.

Por resultado: NILM+HPV16/18→colposcopia · ASC-US+HPV(+)→colposcopia · LSIL≥25a→colposcopia · ASC-H→colposcopia sempre · HSIL≥25a→excisão/biópsia · AGC→colposcopia+curetagem endocervical obrigatória.

CIN 1: observação, co-teste em 12 meses. Sem LEEP de rotina, salvo persistência >2 anos.

CIN 2/3: excisão (LEEP/conização) ou destrutivo (somente ZT1). Exceção conservadora: jovens selecionadas, CIN2 p16-negativo, seguimento a cada 6m até 24m.

Teste de cura (HPV/co-teste) aos 6 meses. Negativo → anual por 3 anos, depois a cada 3 anos, no mínimo até os 25 anos (mesmo >65 anos). Positivo → reavaliação colposcópica imediata.

Ultrassonografia complementar: mamas densas (ACR C/D) conforme o risco, <30 anos com massa palpável, diferenciar cisto/sólido.

Densidade (ACR): A (gordurosa) · B (dispersa) · C (heterogeneamente densa) · D (extremamente densa). C e D: informar a paciente (FDA 2024); imagem complementar conforme o risco (o ACR sugere; USPSTF 2024: evidência insuficiente).

BI-RADS v2025 — categoria 0 dividida: 0 por imagem adicional → <30 anos ultrassonografia dirigida; ≥30 mamografia diagnóstica ou tomossíntese mais ultrassonografia · 0 por comparação → obter os exames anteriores.

1 negativo e 2 benigno (0%): rastreamento habitual a cada 2 anos dos 40 aos 74 (USPSTF 2024). 3 provavelmente benigno (>0-≤2%): controle aos 6, 12 e 24 meses; biópsia se mudar. Massa palpável suspeita com imagem negativa: considerar biópsia.

Calculado no CaVeSal® GYN (Mama, colo e endométrio).

BI-RADS 4 (>2-<95%): 4A (>2-≤10%) · 4B (>10-≤50%) · 4C (>50-<95%). Biópsia por agulha grossa guiada por imagem com concordância imagem-patologia; discordante → nova biópsia ou cirúrgica. 4A benigna concordante: controle em 6 meses.

BI-RADS 5 (≥95%): massa espiculada, microcalcificações pleomórficas ramificadas → biópsia e encaminhamento à mastologia e oncologia; estadiamento (ver Câncer de mama — Estadiamento TNM).

BI-RADS 6: malignidade comprovada → equipe multidisciplinar.

Alto risco (BRCA, radioterapia de tórax antes dos 30, risco ao longo da vida ≥20 %): RM anual com contraste mais mamografia.

T (tamanho): Tis in situ · T1 até 2 cm · T2 mais de 2 e até 5 cm · T3 mais de 5 cm · T4 parede torácica ou pele (inclui carcinoma inflamatório).

N (linfonodos): N0 sem linfonodos · N1 axilares móveis homolaterais · N2 axilares fixos ou mamária interna · N3 infraclaviculares, supraclaviculares ou axila com mamária interna.

M: M0 sem metástase · M1 metástase a distância.

Estádio prognóstico: o AJCC 8.ª ed. soma grau, receptores de estrogênio e progesterona, HER2 e, se houver, assinatura genômica; o estádio pode subir ou descer em relação ao anatômico. Para o estádio exato, usar o manual do AJCC.

Conduta: estádios I–II sem sintomas: não se pedem exames de extensão de rotina. Estádio III, sintomas ou laboratório alterado: TC de tórax, abdome e pelve com contraste mais cintilografia óssea, ou PET-TC. RM mamária em casos selecionados. Aconselhamento genético conforme critérios (BRCA). Tratamento por equipe multidisciplinar de mama.

Resumo próprio CaVeSal®; não reproduz as tabelas do AJCC.

Valores por fase: proliferativa 4-8mm, periovulatória 8-12mm, secretora até 14-16mm. SUA ≥45a: biópsia obrigatória. <45a sem FR: progestágenos/ACO. Com FR ou falha: biópsia.

Com SUP (sangramento uterino pós-menopausa): ≤4mm expectante · >4mm biópsia obrigatória. Assintomática: ≤11mm sem biópsia rotineira · >11mm individualizar. TRH contínua meta ≤4-5mm.

Quase sempre funcional (anovulação). USG transabdominal. Biópsia/curetagem contraindicadas como 1ª linha. Progestágenos na 2ª metade do ciclo. Descartar coagulopatias se sangramento desde a menarca.

Medição: corte sagital, dupla camada. Ecogenicidade: uniforme (trilaminar/hiperecogênico) vs. não uniforme (sugestivo de patologia). Interface endométrio-miométrio regular vs. irregular (suspeita de invasão).

Color Score 1-4. Vaso único dominante → pólipo. Vasos múltiplos desorganizados → malignidade. Vasos dispersos sem dominante → hiperplasia.